ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ. ФОРМА no. 027-1/У


Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВЫПИСКА <*>
из медицинской карты стационарного больного злокачественным
новообразованием (заполняется всеми стационарами)
Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________
______________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Выписка пересылается в онкологический диспансер
(кабинет) по месту жительства больного.
Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______
______________________________________________________________
Диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в
жизни Да - 1, Нет - 2.
Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
______________________________________________________________
Пол: М - 1, Ж - 2 ___________ --¬ Национальность ______--T-T-¬
L-- L-+-+--
Дата рождения __________________________________ --T-T-T-T-T-¬
число, месяц, год L-+-+-+-+-+--
Место работы _________________________________________________
Профессия ______________________________________ --T-T-T-T-T-¬
Адрес больного _________________________________ L-+-+-+-+-+--
______________________________________________________________
Дата поступления в стационар ___________________ --T-T-T-T-T-¬
число, месяц, год L-+-+-+-+-+--
Дата выписки или смерти ________________________ --T-T-T-T-T-¬
число, месяц, год L-+-+-+-+-+--
Длительность нахождения в стационаре _________________ --T-T-¬
в днях L-+-+--
Дата начала специального лечения _______________________ --T-¬
L-+--
Заключительный диагноз ______________________________--T-T-T-¬
L-+-+-+--
________________________________ Стадия __________________ --¬
Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, L--
рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -
5, только клинически - 6 _________________________________ --¬
L--
Гистологическая структура опухоли ______________________ --T-¬
________________________________________________________ L-+--
Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ --¬
L--
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
1. Только хирургическое ______________________________________
дата операции, название и объем
______________________________________________________________
2. Только лучевое ____________________________________________
методика, последовательность применения, доза,
______________________________________________________________
раздельно для различных видов облучения
а) дистанционная гамматерапия _______________________________
______________________________________________________________
б) рентгенотерапия __________________________________________
в) быстрые электроны ________________________________________
г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __
д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________
3. Комбинированное: (дата операции и ее характер, методика и
вид облучения, последовательность применения, доза раздельно
для каждого вида облучения)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
а) хирургическое и гамматерапия
б) хирургическое и рентгенотерапия
в) хирургическое и сочетанное лучевое
4. Только химиотерапевтическое _______________________________
только гормональное _______________________________________
5. Комплексное лечение _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. Другие виды лечения _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
"..." ____________ 19 . . г. Подпись врача ____________

АВТОРСКИЙ ДОГОВОР С ХУДОЖНИКОМ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также