МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. ФОРМА no. 003-1/У


Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 003-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Учетная форма N 003-1/У заполняется во всех случаях
прерывания беременности, кроме абортов по медицинским
показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В
этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная
форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или
после операции аборта, требующих пребывания женщины в
стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном
листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).
2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы
путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и
вписывания недостающего.
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
Группа крови _________________ Резус-фактор _______________
Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______
Поступила по направлению __________________________________
(название лечебного учреждения)
Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________
Дата поступления _______________ Дата выписки _______________
(число, месяц, год)
Проведено койко-дней _________________________________________
______________________________________________________________
Возраст ..... лет, семейное положение: в браке
зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.
Место жительства: область, край, АССР ________________________
район ______________________ город (село) ____________________
улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________
Место работы _________________________________________________
(для учащихся - название учебного заведения)
должность ____________________________________________________
Диагноз при поступлении: основной ____________________________
сопутствующий ________________________________________________
Подпись акушерки __________________
Подпись врача _________________
Диагноз клинический __________________________________________
Диагноз при выписке: основной ________________________________
сопутствующий ________________________________________________
Название операции, дата ______________________________________
______________________________________________________________
Осложнения ___________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 ф. N 003-1/у
Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней
через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,
безболезненные.
Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________
Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:
да, нет, каким способом ______________________________________
Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся
родами _____________________ абортами ________________________
Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц).
Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом
артифициальным по медицинским показаниям, криминальным,
самопроизвольным выкидышем.
Были ли осложнения в родах ___________________________________
после родов ________________ после абортов ___________________
______________________________________ (указать какие и годы).
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея,
гинекологические заболевания _________________________________
Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные
условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная
необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть,
недостающее вписать) _________________________________________
¦Т град. тела ______ общее состояние __________
Состояние ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска
при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________
¦артериальное давление ________________________
¦сердце (тоны) ________________________________
Органы дыхания _______________________________________________
Органы пищеварения ___________________________________________
Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________
Влагалищное ¦Наружные половые органы без особенностей,
исследование ¦влагалище узкое, свободное.
¦Шейка матки цилиндрической, конической формы.
Слизистая влагалища и шейка чистая
На шейки матки имеется эрозия размером _______________________
Наружный зев закрыт, открыт
Тело матки в положении _______________________________________
увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,
подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.
Левые придатки без особенностей ______________________________
Правые придатки без особенностей _____________________________
Своды свободны _______________________________________________
Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные,
обильные _____________________________________________________
Диагноз: беременность ________________________________ недель.
Врач _________________
стр. 3 ф. N 003-1/е
операция ¦
прерывания ¦ 19 г. _________ месяц _____ число _____ час.
беременности ¦ Метод обезболивания __________________________
После соответствующей обработки наружных половых органов,
влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.
Длина матки по зонду _________ см.
Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______
легко, вибродилятатором легко ________________________________
Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом,
вакуумэкскохлеатором.
Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.
Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.
Шейка матки обработана йодом.
Назначение ___________________________________________________
Подпись хирурга
Послеоперационный период
----------T------T-----------------------------------T-----------¬
¦ Дата ¦ ¦ Первые сутки ¦Назначения ¦
+---------+------+-----------------------------------+-----------+
¦Т град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦
¦Т град. В¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦
¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦
+---------+------+-----------------------------------+-----------+
¦ Дата ¦ ¦ Вторые сутки ¦Назначения ¦
+---------+------+-----------------------------------+-----------+
¦Т град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦
¦Т град. В¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦
¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦
+---------+------+-----------------------------------+-----------+
¦ Дата ¦ ¦ Третьи сутки ¦Назначения ¦
+---------+------+-----------------------------------+-----------+
¦Т град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦
¦Т град. В¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦
¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦
"..." _______ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном
состоянии _________________________
Переведена в ______________________
Рекомендовано ________________________________________________
______________________________________________________________
Справку получила _____________________________________________
Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________
серия ____________________ получила __________________________
Врач _______________ Зав. отделением ______________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВЕНЕРИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ. ФОРМА no. 065/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также