МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ. ФОРМА no. 065-1/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного грибковым заболеванием
Дата заполнения извещения "....." ___________________ 19...... г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)
3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________
4. Адрес по месту выявления _____________________________________
_________________________________________________________________
6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)
7. Кем направлен ________________________________________________
8. Место и адрес работы _________________________________________
9. Профессия ____________________________________________________
10. Для детей: посещает ли детское учреждение, адрес учреждения
(группа, класс)
_________________________________________________________________
11. Диагноз подробный ___________________________________________
_________________________________________________________________
12. Дата проведения первого обследования ________________________
13. Данные микроскопического исследования _______________________
_________________________________________________________________
14. Культура грибка _____________________________________________
15. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно -
профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)
16. Источник заражения:
а) человек (родственное отношение к больному, адрес, сведения
о привлечении к лечению)
_________________________________________________________________
б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)
Мероприятия, проведенные в отношении животного (на учете в
ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 065-1/у
17. Результат осмотра семьи больного
--------------T------T---------T------T----------T---------T----------T--------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Год ¦ ¦Место ¦ ¦осмотра ¦ ¦ ¦
¦ Фамилия, ¦рожде-¦ Адрес ¦учебы ¦Отношение +----T----+ Диагноз ¦Культура¦
¦имя, отчество¦ ния ¦ ¦ или ¦к больному¦пер-¦пов-¦ ¦ грибка ¦
¦ ¦ ¦ ¦работы¦ ¦вич-¦тор-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный ¦ный ¦ ¦ ¦
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
L-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+---------
18. Результат осмотра контактов (в квартире, общежитии, детском учреждении и
др.):
подлежало осмотру ______________, осмотрено ______________________ выявлено
больных ______________, привлечено к лечению ______________________________
19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ____________________
Анамнез _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 065-1/у
Данные объективного исследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
-----T-----------------------------------T-----------------------¬
¦Дата¦ Течение болезни ¦ Назначения ¦
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
L----+-----------------------------------+------------------------
Стр. 4 ф. N 065-1/у
Наблюдение по окончании лечения
-----T---------------------------------T-------------------------¬
¦Дата¦ Объективные данные ¦Лабораторные исследования¦
¦явки¦ ¦ ¦
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
L----+---------------------------------+--------------------------
Снят с учета "....." _____________ по причине ___________________
_________________________________________________________________
Подпись врача _____________________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ. ФОРМА no. 081/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также