МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ ЛИЦА, ИЩУЩЕГО УБЕЖИЩА НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Приложение 5
к приказу
Комитета здравоохранения Москвы,
Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве,
Территориального органа Минфедерации
России в г. Москве, Комитета по делам
миграции Правительства Москвы
от 29 декабря 2001 г. No. 595/242/93/57
МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ
ЛИЦА, ИЩУЩЕГО УБЕЖИЩА НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
______________________________________________________________________
(наименование лечебно - профилактического учреждения)
______________________________________________________________________
(адрес, No. телефона)
Выдан _______________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _______________________________________________________.
(число, месяц, год)
Прибывшему(ей) из ___________________________________________________.
Проживающему(ей) в Российской Федерации временно / постоянно (ненужное
зачеркнуть) по адресу: ________________________________, в том, что он
(она) прошел(а) медицинское освидетельствование и лабораторное
обследование на:
----T------------------------------T-------T-------------¬
¦No.¦Вид обследования, осмотра ¦ Дата ¦ Результат ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------+-------------+
¦1 ¦Туберкулез (флюорография) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------+-------------+
¦2 ¦ВИЧ - инфекция ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------+-------------+
¦3 ¦Кожно - венерологические ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------+-------------+
¦4 ¦Холера (по показаниям) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------+-------------+
¦5 ¦Малярия (по показаниям) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------+-------------+
¦6 ¦Бактерионосительство дифтерии ¦ ¦ ¦
¦ ¦(по показаниям) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------+-------------+
¦7 ¦Гельминтозы (по показаниям) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------+-------------+
¦8 ¦Осмотр на: педикулез, чесотку ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------+-------------+
¦9 ¦Прочие ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------+-------+--------------
ОСМОТР СПЕЦИАЛИСТАМИ
----T------------T------T----------------T-------------T-------------¬
¦No.¦Специалист ¦Дата ¦Данные осмотра ¦Ф.И.О. врача ¦Личная печать¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦(разборчиво),¦врача ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подпись ¦ ¦
+---+------------+------+----------------+-------------+-------------+
¦1 ¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+----------------+-------------+-------------+
¦2 ¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+----------------+-------------+-------------+
¦3 ¦Невропатолог¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+----------------+-------------+-------------+
¦4 ¦Окулист ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+----------------+-------------+-------------+
¦5 ¦Лор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+----------------+-------------+-------------+
¦6 ¦Гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+----------------+-------------+-------------+
¦7 ¦Педиатр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+----------------+-------------+-------------+
¦8 ¦Другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+------+----------------+-------------+--------------
СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ,
ПОДТВЕРЖДЕННЫХ ДОКУМЕНТАМИ
----T-----------T---------------------T---------------------T--------¬
¦No.¦Прививки ¦Вакцинация ¦Ревакцинация ¦Подпись,¦
¦п/п¦против +----T------T---------+----T------T---------+печать ¦
¦ ¦ ¦дата¦препа-¦доза, се-¦дата¦препа-¦доза, се-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦рат ¦рия, No. ¦ ¦рат ¦рия, No. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦контроля ¦ ¦ ¦контроля ¦ ¦
+---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+--------+
¦1 ¦Туберкулез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+--------+
¦2 ¦Полиомиелит¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+--------+
¦3 ¦Дифтерия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦коклюш, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦столбняк ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+--------+
¦4 ¦Корь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+--------+
¦5 ¦Паротит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+--------+
¦6 ¦Другие по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦показаниям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+---------
Заключение о состоянии здоровья:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Дата выдачи сертификата "__"___________ 200_ г.
Главный врач ____________ (_________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ОРУЖИЯ. ФОРМА no. 046-1  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также