МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА


Приложение No. 1
к ФАП МО ГА-2002
Российская Федерация
Государственная служба гражданской авиации Минтранса России
Серия АА No. 0000000
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(Образец)
группа крови ______
резус фактор ______
Фамилия _______________
Имя ___________ Отчество ____________
Год рождения __________
______________________________________________________________________
Наименование ВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА)
от "___"___________ 200_ г.
Согласно ФАП МО ГА-2002 "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации".
ПРИЗНАН ГОДНЫМ к _____________________________________________________
Медицинское заключение действительно до "___"________ 20__ г.
Председатель ВЛЭК ГА _________________________________________________
Подпись
М.П.
----------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Медицинское заключение Серия АА No. 0000000
______________________________________________________________________
Выдано:
______________________________________________________________________
(Ф.И.О.) (должность)
______________________________________________________________________
Дата выдачи: "___"_____________ 20__ г. Роспись в получении:
______________________________________________________________________
Оборотная сторона
Периодические медицинские осмотры:
--------------------T------------------------------T-----------------¬
¦ Дата медицинского ¦ Заключение о продлении срока ¦ Подпись врача ¦
¦ осмотра ¦ действия медицинского ¦ авиационного ¦
¦ ¦ заключения (на латинском ¦ предприятия ¦
¦ ¦ языке) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+------------------------------+------------------
Особые отметки:




Примечание. Размер бланка 11 х 8 см.

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также