МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА УСЫНОВЛЕНИЕ. ФОРМА no. 160/У


Приложение N 2
к Приказу
Минздравмедпрома России
от 03.07.1995 N 195
Код формы по ОКУД _________
Код учреждения по ОКПО ____
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и медицинской промышленности
Российской Федерации Форма N 160/у
Утверждена
___________________________ Минздравмедпромом России
Наименование учреждения _____________ N _______
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>
НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА УСЫНОВЛЕНИЕ
Ребенок _________________________ __________________________
Ф.И.О. число, месяц, год рождения
поступил _____________________________________________________
наименование и адрес учреждения,
______________________________________ ____________________
где находится ребенок дата поступления
--------------------------------
<*> Заполняется в двух экземплярах. 1-й экз. направляется в
территориальные органы опеки и попечительства; 2-й экз. остается в
учреждении, где находится ребенок (роддоме, стационаре, доме
ребенка, детском доме, школе - интернате и т.д.).
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических,
наследственных и других заболеваний; вредных привычек -
пьянство, курение и др.; течение беременности и родов у
матери):
Матери _______________________________________________________
______________________________________________________________
Отца _________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ______________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина _______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения _____
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. Диагноз основной __________________________________________
______________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы ____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка ____________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной
приказом _______________________________________ N _______________
территориальный орган здравоохранения
от "___" _____________ 19 __ г.
в составе:
Председателя _________________________________________________
Ф.и.о., должность (подпись)
Членов комиссии ______________________________________________
Ф.и.о., должности (подпись)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Место печати
Подписи:
Дата освидетельствования "___" _____________ 19 __ г.
________________________

МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ПРЕТЕНДЕНТА НА ДОЛЖНОСТЬ СУДЬИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также