МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ. ФОРМА no. 106/У-98


Приложение 2

Утверждено
Приказом Минздрава России
от 07.08.1998 No. 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
О СМЕРТИ К ФОРМЕ No. 106/У-98
СЕРИЯ _________ No. ______
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия _______ No. ___________)
Дата выдачи "___"________ 19__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________
2. Возраст ______ 3. Дата смерти ________________________________
(число, месяц, год)
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
4. Дата рождения: число __, месяц ___, год ____, число месяцев
____ и дней жизни __________
5. Место рождения _______________________________________________
(наименование учреждения, адрес)
6. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти __
______________________________________________________________________
Подпись получателя __________
------------------------- Линия отреза -------------------------
-------------------------------¬ --------------------------------¬
¦Министерство здравоохранения ¦ ¦Код формы по ОКУД ¦
¦Российской Федерации ¦ +-------------------------------+
+------------------------------+ ¦Медицинская документация ¦
¦Наименование учреждения ¦ ¦форма No. 106/у-98 ¦
¦здравоохранения ¦ ¦Утверждена Приказом Минздрава ¦
¦____________________________ ¦ ¦России от __________ No. ______¦
¦____________________________ ¦ ¦ ¦
¦ Ф.И.О. частнопрактикующего ¦ ¦ ¦
¦ врача ¦ ¦ ¦
L------------------------------- L--------------------------------
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ ___ No. _______
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ______ No. ______)
Дата выдачи "___"________ ____ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________
2. Пол: мужской - 1, женский - 2
3. Дата рождения: год ____, месяц __, число __
4. Дата смерти: год ____, месяц __, число __
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца:
доношенный - 1, недоношенный - 2
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес)
при рождении ______ грамм - 1, число месяцев ______ и дней жизни
________ - 2, каким по счету был ребенок у матери - 3, возраст матери
- 4
7 <*>. Место постоянного жительства (регистрации) умершего:
республика, область (край) _________, район __________, город - 1,
село - 2 ________ улица __________, дом ________, кв. _______
8. Место смерти: республика, область (край) ___________, район
______________ город - 1, село - 2 ________________
9. Смерть последовала в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3
10 <*>. Национальность умершего ______________________________
11 <*>. Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, никогда не
состоял(а) в браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) - 4, неизвестно - 5
12 <*>. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2,
среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,
начальное и ниже - 6, неизвестно - 7.
13 <*>. Где и кем работал умерший ____________________________
14. Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая, не
связанного с производством, - 2, несчастного случая, связанного с
производством, - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, род смерти не
установлен - 6
15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы:
дата травмы (отравления):
- год ____ месяц __ число __;
- при несчастных случаях, не связанных с производством, указать
вид травмы: бытовая - 1, уличная (кроме транспортной) - 2, дорожно -
транспортная - 3, школьная - 4, спортивная - 5, прочие - 6
- место и обстоятельства, при которых произошла травма
(отравление) _________________________________________________________
--------------------------------
<*> Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери.
8. Причина смерти
I. а) ____________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(болезнь или состояние, непосредственно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
приведшее к смерти) +-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б) _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(патологические состояния, которые привели ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
к возникновению вышеуказанной причины) +-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в) _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(основная причина смерти указывается последней) +-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
г) _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(внешние причины при травмах и отравлениях) +-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
II. Прочие важные состояния, способствовавшие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
смерти, но не связанные с болезнью или патологическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
состоянием, приведшим к ней __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
9.1. Умерла беременной (независимо от продолжительности и
локализации беременности).
9.2. В процессе родов (аборта).
9.3. В течение 42 дней после родов (аборта).
9.4. В течение 43 - 365 дней после окончания беременности, родов.
------------------------- Линия отреза -------------------------
16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим
смерть, - 1, врачом, лечившим умершего, - 2, фельдшером - 3,
патологоанатомом - 4, судебно - медицинским экспертом - 5
17. Я, врач (фельдшер) __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
должность ____________________________________________________________
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1, записей в
медицинской документации - 2, предшествующего наблюдения за больным -
3, вскрытия - 4 мною определена последовательность патологических
процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая
причина смерти:
18. Причина смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
I. а) ____________________________________________ L-+-+-+-+--
(болезнь или состояние, непосредственно
приведшее к смерти) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б) _______________________________________________ L-+-+-+-+--
(патологические состояния, которые привели
к возникновению вышеуказанной причины) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в) _______________________________________________ L-+-+-+-+--
(основная причина смерти указывается последней) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
г) _______________________________________________ L-+-+-+-+--
(внешние причины при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или патологическим
состоянием, приведшим к ней __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ L-+-+-+-+--
19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
19.1. Умерла беременной (независимо от продолжительности и
локализации беременности).
19.2. В процессе родов (аборта).
19.3. В течение 42 дней после родов (аборта).
19.4. В течение 43 - 365 дней после окончания беременности,
родов.
______________________________________________________________________
Печать Подпись выдавшего свидетельство
учреждения здравоохранения о смерти
или частнопрактикующего врача
----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
Заполняется в органе ЗАГС
20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным
за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.
"___"___________ 19__ г. Подпись врача __________________
Печать органа ЗАГС

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ. ФОРМА no. 103/У-98  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также