АКТ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ (ЧЛЕНОВ СЕМЕЙ) ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МИНЮСТА РОССИИ


Приложение 3
к Инструкции,
утв. Приказом Минюста РФ
от 26.08.2003 No. 206
Угловой штамп
учреждения здравоохранения,
ведомственного медицинского
учреждения
АКТ No. _____
ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
______________________________________________________________________
находился по направлению военно-врачебной комиссии ___________________
______________________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "__"______________ 200_ г. No. ____ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в _________________________________
(наименование медицинского
учреждения
______________________________________________________________________
здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения)
с _____________ по _____________ 200_ г.
Жалобы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные объективного исследования:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз (по-русски):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Главный врач (начальник) медицинского
учреждения здравоохранения
(ведомственного медицинского учреждения)
____________________________
М.П. (подпись, фамилия, инициалы)
Заведующий (начальник) отделения
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Врач, проводивший обследование
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__"__________ 200_ г.
Почтовый адрес медицинского учреждения здравоохранения,
ведомственного медицинского учреждения:
______________________________________________________________________
Примечание. Объем записей врачей-специалистов при необходимости
может не ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении
общей последовательности записей.

ДЕНЕЖНЫЙ АТТЕСТАТ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ И ПО ПРИЗЫВУ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также