ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОДОНТА. ФОРМА no. 039-3/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 039-3/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. N 710
ДНЕВНИК
учета работы врача стоматолога-ортодонта
за ______________________ месяц 19... г.

Примечание. Дневник учета работы врача-ортодонта заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом и служит для
получения суммарных данных за день работы. В графе "3" проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта
графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Ф. N 039-3/у
Фамилия, и., о. врача __________________________________________
-------T----------T--------------------------------------------T-------------------------------------------T-----------¬
¦ ¦ ¦ Число посещений ¦ Число лиц, осмотренных в плановом порядке ¦Число лиц, ¦
¦ ¦ +-----T--------------------------------------+-----T-------------------------------------+взятых под ¦
¦ ¦ ¦ ¦ в том числе ¦ ¦ в том числе ¦диспансер. ¦
¦ ¦Фактически¦ +-------------------T------------------+ +-------------------T-----------------+наблюдение ¦
¦Числа ¦отработано¦ ¦ городских жителей ¦ сельских жителей ¦ ¦ городских жителей ¦сельских жителей +---T-------+
¦месяца¦ часов по ¦ +---------T---------+---------T--------+ +---------T---------+---------T-------+ в ¦в т.ч. ¦
¦ ¦ графику ¦всего¦взрослыми¦детьми до¦взрослыми¦ детьми ¦всего¦взрослыми¦детьми до¦взрослыми¦ детьми¦ с ¦ детей ¦
¦ ¦ ¦ ¦ и ¦ 14 лет ¦ и ¦ до 14 ¦ ¦ и ¦ 14 лет ¦ и ¦ до 14 ¦ е ¦ до 14 ¦
¦ ¦ ¦ ¦подрост- ¦ включи- ¦подрост- ¦ лет ¦ ¦подрост- ¦ включи- ¦подрост- ¦ лет ¦ г ¦ лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ками ¦ тельно ¦ ками ¦включи- ¦ ¦ ками ¦ тельно ¦ ками ¦включи-¦ о ¦включи-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельно ¦ ¦тельно ¦
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦13 ¦ 14 ¦
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+
L------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+--------
и т.д. до конца страницы
продолжение
------------T--------------------------------------------------T----------------------------------------------T--------¬
¦Число лиц, ¦ Объем выполненной работы ¦ Число лиц, которым закончено ¦ ¦
¦нуждавшихся+-------------T-------------T--------T-------------+ ортодонтическое лечение ¦ ¦
¦в ортодон- ¦внутриротовые¦внутриротовые¦ ¦ протезы +--T-------------------------------------------+ ¦
¦ тическом ¦ несъемные ¦ съемные ¦ +-------T-----+ ¦ в том числе ¦ Число ¦
¦ лечении ¦ аппараты ¦ аппараты ¦ ¦несъем-¦съем-¦ +--------T--------T-------T--------T--------+ лиц, ¦
+---T-------+-----T-------+-----T-------+аппараты¦ ные ¦ ные ¦в ¦с анома-¦с анома-¦с саги-¦с транс-¦с верти-¦снятых с¦
¦ в ¦в т.ч. ¦меха-¦функци-¦меха-¦функци-¦сочетан-¦ ¦ ¦с ¦ лиями ¦ лиями ¦тальны-¦верзаль-¦кальными¦диспан- ¦
¦ с ¦ детей ¦ниче-¦ональ- ¦ниче-¦ональ- ¦ ного ¦ ¦ ¦е ¦отдель- ¦ зубных ¦ми ано-¦ ными ¦аномали-¦серного ¦
¦ е ¦ до 14 ¦ского¦ ного ¦ского¦ ного ¦действия¦ ¦ ¦г ¦ ных ¦ рядов ¦малиями¦аномали-¦ ями ¦ учета ¦
¦ г ¦ лет ¦дей- ¦дейст ¦ дей-¦ дейст-¦ ¦ ¦ ¦о ¦ зубов ¦ ¦прикуса¦ ями ¦прикуса ¦ ¦
¦ о ¦включи-¦ствия¦ вия ¦ствия¦ вия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прикуса ¦ ¦ ¦
¦ ¦тельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
¦15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦24¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
L---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+---------
и т.д. до конца страницы

ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА. ФОРМА no. 039-4/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также