ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА. ФОРМА no. 039-4/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 039-4/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. N 710
ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
за ________________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 039-4/у
-------T------T---------------------------------------T----------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ Принято больных ¦ Объем выполненной ¦
¦ ¦Факти-+-------------------T-------------------+-------T-------T------------------------------------------------+
¦ ¦чески ¦ всего ¦ из них сельских ¦ ¦ ¦ искусственные коронки ¦
¦Числа ¦отра- ¦ ¦ жителей ¦ ¦ +------T-----T------T------T------T------T-------+
¦месяца¦ботано+--------T----------+--------T----------+вкладки¦ полу- ¦метал-¦в том¦пласт-¦фарфо-¦комби-¦эква- ¦колпач-¦
¦ ¦часов ¦по обра-¦в планово-¦по обра-¦в планово-¦ ¦коронки¦личе- ¦числе¦массо-¦ровые ¦ниро- ¦торные¦ ковые ¦
¦ ¦ ¦щаемости¦профилак. ¦щаемости¦профилак. ¦ ¦ ¦ские ¦литые¦ вые ¦ ¦ванные¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ порядке ¦ ¦ порядке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
L------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+--------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ работы ¦
+---------T----------------------------------------------------------------------T-------------------------------------+
¦ ¦ мостовидные протезы ¦ съемные протезы ¦
¦ +-----T-----------T----------------------------------------------------+-----------------T-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ из них: ¦ пластиночные ¦ бюгельные ¦
¦штифтовые¦ ¦ +----------------T---------T-----T-------T-----------+---------T-------+-------T-----------+
¦ зубы ¦всего¦в том числе¦ коронок ¦штифтовых¦литых¦фасеток¦ пластмас- ¦частичные¦полные ¦паяные ¦цельнолитые¦
¦ ¦ ¦цельнолитые+--------T-------+ зубов ¦зубов¦ ¦совых зубов+----T----+---T---+---T---+-----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦металли-¦эстети-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ф ¦ п ¦ ф ¦ п ¦ ф ¦ п ¦ ф ¦ п ¦
¦ ¦ ¦ ¦ческих ¦ческих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦27 ¦28 ¦29 ¦30 ¦ 31 ¦ 32 ¦
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
L---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 039-4/у
----------------------------------------------------------------------------------T----------T-------------------------¬
¦Объем выполненной работы ¦ ¦Из них с нозологическими ¦
+--------T-------------T---------T--------T--------T-----------T---------T--------+ +---------T--------T------+
¦ортодон-¦избирательное¦непосред-¦времен- ¦постоян-¦в том числе¦ сложно- ¦починки ¦Число лиц,¦патология¦патоло- ¦ час- ¦
¦тические¦пришлифовыва-¦ственные ¦ные шины¦ные шины¦цельнолитые¦челюстные¦протезов¦закончив- ¦ твердых ¦гическая¦тичное¦
¦аппараты¦ ние зубов ¦ протезы ¦ ¦и шины- ¦ ¦аппараты ¦ ¦ ших ¦ тканей ¦стирае- ¦отсут-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦-протезы¦ ¦ ¦ ¦ лечение ¦ ¦ мость ¦ствие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зубов ¦
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
¦ 33 ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39 ¦ 40 ¦ 41 ¦ 42 ¦ 43 ¦ 44 ¦
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
L--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+-------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-----------------------------------------T-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ формами ¦ Из общего количества закончивших лечение ¦
+------T---------T----------T------------+------------T---------T---------T----------T------T------T-------T-----------+
¦полное¦ болезни ¦аномалии и¦сложно-челю-¦находящиеся ¦в порядке¦школьники¦уч-ся ПТУ,¦допри-¦бере- ¦пенсио-¦кол-во лиц,¦
¦отсут-¦пародонта¦деформации¦стнолицевая ¦ на диспан- ¦планово- ¦ ¦ технику- ¦зывни-¦менные¦неры и ¦получивших ¦
¦ствие ¦ ¦ ¦ патология ¦серном учете¦профилак-¦ ¦ мов, ¦ ки ¦ ¦инвали-¦ протезы с ¦
¦зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тической ¦ ¦ ВУЗов ¦ ¦ ¦ды ВОВ ¦применением¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦драгоценных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ металлов ¦
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
¦ 45 ¦ 46 ¦ 47 ¦ 48 ¦ 49 ¦ 50 ¦ 51 ¦ 52 ¦ 53 ¦ 54 ¦ 55 ¦ 56 ¦
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
L------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+------------
и т.д. до конца страницы

ДНЕВНОЙ ЗАБОРНЫЙ ЛИСТ НА ОТПУСК ГОТОВЫХ ИЗДЕЛИЙ. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ФОРМА no. 11-ОПИТ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также