АКТ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБСЛУЖИВАНИИ ОТДЕЛЕНИЕМ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ


Приложение No. 2
к Порядку и условиям
зачисления граждан пожилого
возраста и инвалидов на социальное
обслуживание на дому в г. Протвино

АКТ
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ
ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБСЛУЖИВАНИИ ОТДЕЛЕНИЕМ СОЦИАЛЬНОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ
1. Фамилия _______________ имя _____________ отчество _________
2. Дата, месяц и год рождения _________________________________
3. Домашний адрес, телефон ____________________________________
4. Семейное положение _________________________________________
5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) ____________
__________________________________________________________________
6. Группа инвалидности ________________________________________
7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций ______________
8. Среднедушевой доход ________________________________________
9. Условия проживания _________________________________________
__________________________________________________________________
10. Наличие коммунально-бытовых удобств _______________________
11. Степень самообслуживания __________________________________
(полная, частичная, отсутствует)
Заключение: нуждается в обслуживании отделением социального
обслуживания на дому постоянно, временно на срок ________________,
бесплатно, на условиях частичной оплаты, полной
оплаты - указать.
Должность и подпись лица, проводившего обследование ___________
__________________________________________________________________
Дата составления акта _________________________________________

ДОГОВОР АРЕНДЫ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА (ДЛЯ ПРИВАТИЗИРОВАННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ И АРЕНДАТОРОВ ПРОЧНО СВЯЗАННОГО С НИМ ИНОГО НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также