АКТ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)


Приложение 4-3
к Инструкции
по проведению медико-экономического
контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области
"Согласовано" "Утверждаю"
Главный врач Руководитель СМО
________________________ ______________________
(наименование ЛПУ) (наименование СМО)
________________________ ______________________
(подпись, печать) (подпись, печать)
________________________
(отметка канцелярии ЛПУ)
АКТ No. _____
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ
И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)
ЗА ПЕРИОД С "__" _________ г. ПО "__" _______ г.
В соответствии с договором на предоставление лечебно-
профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию
No. __ от "__" _______________ 200_ г. членами экспертной комиссии
СМО ________ в составе ___________________________________________
проведена медико-экономическая экспертиза счета-фактуры и реестра
оказанной медицинской помощи гражданам ___________________________
(наименование территории
__________________________________________________________________
(наименование вида счета-фактуры)
Счет-фактура предъявлен на сумму ____ (в баллах).
Результат медико-экономической экспертизы
1. Суммарная стоимость в реестре учета медицинской помощи (в баллах) соответствует сумме в представленном счете-фактуре (в баллах).
2. Тарифы соответствуют утвержденным базовым тарифам.
3. Виды медицинской помощи соответствуют лицензии лечебно-профилактического учреждения, срокам ее действия и профилям медицинской помощи, согласованным в установленном порядке.
4. Выявленные нарушения представлены в таблице:
-------T-------T------------T---------T------------T------------T-----------T----------¬
¦No. ¦Код ¦Наименование¦Профиль ¦Количество ¦Тариф на ¦Исключено ¦Финансовые¦
¦п/п ¦дефекта¦дефекта ¦ ¦посещений ¦1 посещение ¦из оплаты, ¦санкции, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(койкодней) ¦(койкодень),¦в баллах ¦в баллах ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в баллах ¦ ¦ ¦
+------+-------+------------+---------+------------+------------+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------+-------+------------+---------+------------+------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+------------+---------+------------+------------+-----------+----------+
¦Итого ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
L------+-------+------------+---------+------------+------------+-----------+-----------
Итого по акту в баллах _______________________________________.
(сумма граф 7 и 8)
Денежный эквивалент стоимости 1 балла ____ руб. __________ коп.
Сумма счета-фактуры, представленного к оплате, __ руб. ___ коп.
Сумма уменьшения счета-фактуры __________________ руб. ___ коп.
В том числе:
исключено из счета-фактуры ______________________ руб. ___ коп.
финансовые санкции за дефекты медпомощи _________ руб. ___ коп.
Сумма счета-фактуры, принятая к оплате, _________ руб. ___ коп.
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
Приложение к акту (Реестр выявленных дефектов) на _____ листах,
________ дискетах.
Руководитель экспертной службы СМО ____________________________
(подпись)
Примечание. Приложение к акту подается по требованию ИД МОФОМС (на бумажном носителе).

ДОГОВОР АРЕНДЫ ЯЧЕЕК В ХРАНИЛИЩЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ БАНКА С ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также