АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ


Приложение 4
к Инструкции,
утв. Приказом Минюста РФ
от 26.08.2003 No. 206
______________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
АКТ No. ___
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество
______________________________________________________________________
2. Год рождения ________________ 3. Образование ______________________
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная
специальность ________________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _____________________
(месяц, год)
по ________________
(месяц, год)
6. В УИС Минюста России служил с ____________ по _____________________
(месяц, год) (месяц, год)
причина увольнения ___________________________________________________
7. Специальное или воинское звание ___________________________________
Место службы и должность _____________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ________________________
9. Когда и где лечился _______________________________________________
10. Признавался ли инвалидом _________, какой группы _________________
(да, нет)
с _____ г. по _____ г., по какому заболеванию ________________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК)
_________, в каком году ________, где ________________________________
(да, нет)
______________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _________________
(годным,
не годным)
13. Домашний адрес и телефон _________________________________________
______________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы. Согласен на освидетельствование психиатром.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю
собственной подписью.
_______________________________________ "__"__________________ 200_ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК _______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
II. Медицинская часть акта
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и
категории предназначения _____________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; дата заключения
ВВК Министерства обороны
______________________________________________________________________
и других войск о категории годности к военной службе:
статья Расписания болезней
______________________________________________________________________
действовавшего на период освидетельствования приказа
(Положения о военно-врачебной
______________________________________________________________________
экспертизе) или категория предназначения)
16. Жалобы ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
17. Анамнез
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,
ревматизм и др.) _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Наследственность _____________________________________________________
(отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _____________________________
______________________________________________________________________
17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда
______________________________________________________________________
17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при
каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту __________________
______________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _________________________
(пьет редко или
______________________________________________________________________
часто, допьяна, опохмеляется и т.п.)
17.5. Начало и течение основных заболеваний __________________________
(лицам, уволенным из
______________________________________________________________________
Вооруженных Сил Российской Федерации и других
войск, указать диагноз
______________________________________________________________________
и заключение о категории годности к военной службе,
статью и графу Расписания
______________________________________________________________________
болезней действовавшего на период увольнения приказа
и заключение о причинной связи
______________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные:
Рост ______ см. Масса тела ___________ кг.
Окружность груди: спокойно ___ см, вдох ___ см, выдох ___ см.
Динамометрия: правая кисть ___, левая кисть ___, становая ___.
18.2. Хирург
Общее физическое развитие ____________________________________________
______________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Лимфатические узлы ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Мышечная система _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Костная система и суставы ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Периферические сосуды ________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Мочеполовая система __________________________________________________
______________________________________________________________________
Анус и прямая кишка __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _____________________________________
______________________________________________________________________
18.3. Терапевт
Питание ______________________________________________________________
Кожные покровы _______________________________________________________
______________________________________________________________________
Видимые слизистые ____________________________________________________
Эндокринная система __________________________________________________
______________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы _________________________
______________________________________________________________________
тоны: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
---------------T--------------T------------------T-------------------¬
¦Функциональная¦ В покое сидя ¦ После физической ¦ Через 2 минуты ¦
¦ проба ¦ ¦ нагрузки - 15 ¦ после физической ¦
¦ ¦ ¦ приседаний ¦ нагрузки ¦
+--------------+--------------+------------------+-------------------+
¦Пульс ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------------------+-------------------+
¦ ¦ (частота в минуту, характер) ¦
+--------------+--------------T------------------T-------------------+
¦Артериальное ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление +--------------+------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+--------------+------------------+--------------------
Органы дыхания _______________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту,
характер дыхания)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Органы пищеварения ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Печень _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Селезенка ____________________________________________________________
Почки ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _____________________________________
______________________________________________________________________
18.4. Невропатолог
Черепно-мозговые нервы _______________________________________________
______________________________________________________________________
Двигательная сфера ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Рефлексы _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Чувствительность _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _____________________________________
______________________________________________________________________
18.5. Психиатр
Восприятие ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера ___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _____________________________________
______________________________________________________________________
18.6. Офтальмолог
Цветоощущение ________________________________________________________
----------------------------------------------T-----------T----------¬
¦ ¦Правый глаз¦Левый глаз¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦Положение и подвижность глазных яблок ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------------+-----------+-----------
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _____________________________________
______________________________________________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь _________________________________________________________________
---------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦
L--------------------+-----------------------+------------------------
Функция вестибулярного аппарата ______________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _____________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус _______________________________________________________________
Слизистая полости рта ________________________________________________
Зубы _________________________________________________________________
Десны ________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _____________________________________
18.9. Дерматовенеролог
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _____________________________________
18.10. Гинеколог
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _____________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного
и других исследований, а также заключения врачей других
специальностей
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагнозы (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи
заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) ______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
III. Заключение ВВК о категории
годности к службе (военной службе), годности
к службе в должности и др.
На основании статьи __________ графы ____ Расписания болезней и
ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста
России от "__"____________ 2003 г. No. ___)
______________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
______________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих,
______________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)
Примечание ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель ВВК ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Врачи-специалисты:
М.П. ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__"_____________ 200_ г. ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

ДОГОВОР АРЕНДЫ ПОМЕЩЕНИЯ И ОБОРУДОВАНИЯ (В СЛУЧАЕ ОБНАРУЖЕНИЯ НЕДОСТАТКОВ ИМУЩЕСТВА АРЕНДАТОР ИМЕЕТ ПРАВО НА ДОСРОЧНОЕ РАСТОРЖЕНИЕ ДОГОВОРА)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также