АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ


Приложение No. 7
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
(введено Приказом Минтранса РФ
от 28.04.2003 No. 125)

АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ
АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ
"__" ___________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
___________________________ Возраст (год рождения) _______________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в
состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________
__________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,
заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и
собственной личности _____________________________________________
__________________________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушение
артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________
__________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________
Пульс _________ артериальное давление ____________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________
Нистагм __________________________________________________________
8. Двигательная сфера ____________________________________________
Мимика: вялая, оживленная ________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе
Ромберга _________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____
__________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания,
органического поражения центральной нервной системы, физического
истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________
__________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных
(наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам
и другим источникам) _____________________________________________
__________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________
__________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта,
индикаторной трубкой _____________________________________________
Время и результаты исследования __________________________________
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____
__________________________________________________________________
методами ________________ время отбора пробы _____________________
Время и результаты исследования __________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных
документов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется
(необходимое подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения
нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими
веществами (при этом указывается установленная
экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________
__________________________________________________________________
состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.
Подпись медицинского работника, проводившего медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами
медицинского освидетельствования _________________________________
__________________________________________________________________

ДОГОВОР АРЕНДЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩЕГОСЯ В МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также