МОРСКАЯ САНИТАРНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (ПРЕДСТАВЛЯЕМАЯ КАПИТАНАМИ СУДОВ, КОТОРЫЕ ПРИБЫВАЮТ ИЗ ПОРТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ ВНЕ ДАННОЙ ТЕРРИТОРИИ) (РУС./АНГЛ.)


Приложение 3
к санитарно-эпидемиологическим
правилам СП 3.4.1328-03
(справочное)
МОРСКАЯ САНИТАРНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
(представляемая капитанами судов, которые прибывают
из портов, находящихся вне данной территории)
(заполняется на русском и английском языках)
MARITIME SANITARY DECLARATION
(То be rendered by the masters of ships arriving
from ports outside the territory)
(To be filled in Russian and English)
Порт __________________________ Дата ____________________________
Port of _______________________ Date ____________________________
Название судна ________________ Следует из ________ в ___________
Name of ship __________________ From ____________ To ____________
Национальность ________________ Фамилия капитана ________________
Nationality ___________________ Master"s name ___________________
Нетто-регистровых тонн
Registered Tonnage
Свидетельство о дератизации Дата выдачи _____________________
или освобождении от дератизации Dated ___________________________
Deratting or Certificate Место выдачи ____________________
Deratting Exemption Issued at _______________________
Число
пассажиров: каютных ___________
палубных __________ Численность экипажа _____________
Number
of passen-
gers: Cabin _____________ Number of crew __________________
Deck ______________
Перечень портов захода с начала рейса и даты отправления из них __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
List of ports of call from commencement of voyage with dates of
departure: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Медико-санитарные вопросы Ответ (да или нет)
Health Questions Answer (Yes or No)
1. Имел ли место на борту в течение рейса <*>
случай заболевания или подозрения на заболевание:
чумой, холерой или желтой лихорадкой?
Подробные данные записать в Приложении _________________
1. Has there been on board during the voyage <*>
any case or suspected case of plague, cholera,
or yellow fever? Give particulars in Schedule _________________
2. Было ли зарегистрировано заболевание
чумой или подозрение на это заболевание
среди крыс или мышей на борту во время
рейса <*>, не отмечалась ли среди них
необычно высокая смертность? _________________
2. Has plague occurred or been suspected
among the rats or mice on board during the
voyage <*>, or has there been an abnormal
mortality among them? _________________
3. Умер ли кто-нибудь на борту во время
рейса <*> по каким-нибудь другим причинам,
кроме несчастного случая? Подробные
данные записать в Приложении _________________
3. Has any person died on board during
the voyage <*> otherwise than as a result
of accident? Give particulars in Schedule _________________
4. Имеется ли на судне или имелся во время
рейса <*> случай заболевания, инфекционную
природу которого вы подозреваете? Подробные
данные записать в Приложении _________________
4. Is there on board or has there been during
the voyage <*> any case of disease which
you suspect to be of an infectious nature?
Give particulars in Schedule _________________
5. Находится ли в настоящее время на борту
больное лицо? Подробные данные записать
в Приложении _________________
Примечание. В случае отсутствия врача капитан должен
руководствоваться следующими симптомами в качестве основания для
подозрения на заболевание инфекционной природы: лихорадка,
сопровождающаяся изнеможением или длящаяся несколько дней, или
сопровождающаяся опуханием желез; сыпь на коже или нарывы с
лихорадкой или без нее: сильный понос с симптомами резкого упадка
сил; желтуха, сопровождающаяся лихорадкой.
5. Is there any sick person on board now?
Give particulars in Schedule _________________
Note: In the absence of a surgeon, the Master should regard
following symptoms as ground for suspecting the existence of
disease of an infectious nature: fever accompanied by prostration
or persisting for several days, or attended with glandular
swelling; or any acute skin rash or eruption with or without
fever; severe diarrhoea with symptoms of collapse; jaundice
accompanied by fever.
6. Известны ли вам какие-либо другие
обстоятельства на борту, которые могут привести
к заражению или распространению болезни? _________________
Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на
вопросы, которые приведены в этой медико-санитарной декларации (в
том числе в Приложении), правильно и точно отражают данные,
которыми я располагаю.
6. Are you aware of any other condition
on board which may lead to infection or
the spread of disease? _________________
I hereby declare that the particulars and answers to the questions
given in this Declaration of Health (including the Schedule) are
true and correct to the best of my knowledge and belief.
Подпись _______________________
(капитан)
Signed ________________________
Master
Подпись _______________________
(судовой врач)
Countersigned _________________
Ship"Surgeon
Дата ______________________________
Date ______________________________
--------------------------------
<*> Если с начала рейса прошло более четырех недель, то
достаточно сообщить подробности за последние четыре недели.
<*> If more than four weeks have elapsed since the voyage
began, it will suffice to give particulars for the last four
weeks.

МОТИВИРОВАННОЕ ОБРАЩЕНИЕ (ЗАЯВЛЕНИЕ) ОБ ОБЪЯВЛЕНИИ КОНКУРСА НА ЗАМЕЩЕНИЕ ВАКАНТНОЙ ДОЛЖНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также