МОТИВИРОВАННЫЙ ОТКАЗ ОТ ОПЛАТЫ НЕКОТОРЫХ ПОЗИЦИЙ СЧЕТА ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ


Приложение 3
к Инструкции о порядке финансовых
расчетов между территориальными фондами
обязательного медицинского страхования
за медицинскую помощь ...

"___"___________ 2000 г. No. _______
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС
__________________________
(наименование субъекта РФ)
Ф.И.О. ___________________
О мотивированном
отказе
Уважаемый _______________!
Территориальный фонд ОМС _____________________________________ (наименование субъекта РФ) рассмотрел счет от ________ No. ___ на сумму __________ рублей и производит его оплату на сумму _________ рублей.
При этом не оплачиваются следующие позиции данного счета:
1. No. _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину ________ (Ф.И.О.) на сумму ___ рублей по причине _______________________________________________________ код причины _______ (цифрой).
2. No. _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _______ (Ф.И.О.) на сумму ____ рублей по причине _______________________________________________________ код причины ________ (цифрой).
3, 4 и т.д.
Примечание. В данном письме могут быть перечислены причины мотивированных отказов разных счетов.
Директор Ф.И.О.
Главный бухгалтер Ф.И.О.
М.П.
Исп. Ф.И.О.
телефон

АКТ ПРИЕМКИ ЗАКОНЧЕННОГО СТРОИТЕЛЬСТВОМ ОБЪЕКТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ ИНВЕСТОРА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также