Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации

Приложение
к Положению о ЦВЛЭК ЭА
утв. Приказом Росавиакомоса
от 15.08.2003 No. 164
-------------¬
¦ Место для ¦ (образец)
¦фотокарточки¦
L-------------
Печать ВЛЭК ЭА Протокол No. ___
(ЦВЛЭК ЭА) от "__"__________ 20__ г.
КАРТА
амбулаторного медицинского освидетельствования
авиационного персонала экспериментальной авиации
No. ____ <*>
"__"____________ 20__ г. освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
(полностью)
2. Год рождения _______ 3. Должность _________________________________
4. Место работы ______________________________________________________
5. Результаты обследования:___________________________________________
---------------------------------------------------------------------¬
¦ Антропометрия ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Рост ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Вес ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Окружность груди: спокойно; ¦ ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦вдох; ¦ ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦выдох ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Спирометрия ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Динамометрия: - правая кисть¦ ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦- левая кисть ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦ Хирург ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лимфатические узлы ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
L----------------------------+----------------------------------------
--------------------------------
<*> Номер Карты амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА соответствует порядковому номеру, под которым они зарегистрированы в Книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.
---------------------------------------------------------------------¬
¦ Терапевт ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Телосложение, питание ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Эндокринная система ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Сердечно-сосудистая система:¦ ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦частота сердечных ¦ ¦
¦сокращений; ¦ ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦Показатели артериального ¦ ¦
¦давления; ¦ ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦данные электрокардиограммы ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Органы дыхания ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Почки ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Селезенка ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦ Невролог ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Вегетативная нервная система¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦ Офтальмолог ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦ ¦
+----------------------------+------------------T--------------------+
¦ ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Острота зрения без коррекции¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Скиаскопия, рефракция ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Среды прозрачные, ¦ ¦ ¦
¦с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Глазное дно нормальное, с ¦ ¦ ¦
¦изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Поля зрения нормальные, ¦ ¦ ¦
¦суженные ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Угол косоглазия по Гиршбергу¦ ¦ ¦
¦(в градусах) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦
¦зрения (в см) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Зрачки равномерные, круглые,¦ ¦ ¦
¦с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Реакция зрачков на свет ¦ ¦ ¦
¦живая, с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Веки нормальные, ¦ ¦ ¦
¦с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Слезные пути нормальные, ¦ ¦ ¦
¦проходимы, с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Цветоощущение нормальная ¦ ¦ ¦
¦трихромазия, с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Ближайшая точка конвергенции¦ ¦ ¦
¦(в см) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Время темновой адаптации (в ¦ ¦ ¦
¦сек.) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Дополнительные исследования ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+

Типовые бланки, договоры »