ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Приложение N 1
к Приказу МОФОМС
от 22 ноября 2001 г. N 128
ДОГОВОР N ____________
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Москва __________ г.
Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного
директора Череповой Анны Анатольевны, действующего на основании
Положения, и страховая медицинская организация ___________________
_________________________________________________________________,
в дальнейшем именуемая "Страховщик", в лице руководителя _________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава и лицензии N __________ от "____"
_________________ г., выданной ___________________________________
_________________________________________________________________,
в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области заключили Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Предметом Договора является финансирование Фондом деятельности Страховщика, заключившего договор(ы) обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Московской области со страхователями и договор(ы) на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам в муниципальных образованиях Московской области с медицинскими учреждениями (далее - Учреждение), в соответствии с действующими Московской областной программой ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, Генеральным тарифным соглашением и использование Страховщиком полученных денежных средств в соответствии с их целевым назначением.
2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
2.1. Фонд обязуется:
2.1.1. Финансировать деятельность Страховщика в соответствии с заключенными им договорами ОМС населения и договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам в муниципальных образованиях Московской области, перечисленных в приложении N 1 (не приводится) к настоящему Договору, по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитанным по единым тарифам на медицинскую помощь и согласованным Учреждениям данной территории объемам деятельности, на численность застрахованных граждан, подтвержденную Фондом.
2.1.2. Доводить до Страховщика размер утвержденного правлением Фонда дифференцированного подушевого норматива не позднее 10 календарных дней до начала очередного квартала.
2.1.3. Перечислять Страховщику:
2.1.3.1. Денежные средства от доли единого социального налога и вмененного дохода для определенных видов деятельности на ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами финансирования с 20-го числа каждого месяца в течение 5 банковских дней со дня представления Страховщиком Фонду расчета объема финансирования на цели ОМС на последующий месяц.
2.1.3.2. Страховые платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения в течение 3 банковских дней со дня поступления средств на счет Фонда (филиала Фонда).
2.1.4. Сообщать Страховщику о неуплате налогоплательщиками доли единого социального налога и вмененного дохода, подлежащих перечислению в МОФОМС в течение 30 дней с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов. Фонд в этом случае перечисляет Страховщику средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока Страховщик вправе оплачивать Учреждению медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет имеющихся средств-резервов или досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим налог.
В случае досрочного расторжения договора страхования ОМС Фонд оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем до заключения нового договора страхования.
2.1.5. Перечислять средства на ведение дела Страховщика в размере ___ коп. на одного застрахованного по численности застрахованных, подтвержденной принятым Фондом регистром.
2.1.6. Осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования, а также по защите прав застрахованных не реже 1 раза в год.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан в Московской области в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и другими нормативными актами, регулирующими ОМС в Московской области.
2.2.2. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждениями в рамках Московской областной программы ОМС застрахованным гражданам, в соответствии с Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС Московской области, применяя способы оплаты, предусмотренные указанным Положением и Генеральным тарифным соглашением.
2.2.3. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса составляет не менее 75%, но не более 90% суммы авансового платежа, полученного Страховщиком на финансирование очередного месяца и сумму средств, полученных Страховщиком в виде окончательного платежа (средства областного и муниципальных бюджетов на ОМС неработающего населения), перечисляемого в ЛПУ в течение 3 банковских дней полностью за вычетом средств РФПМ.
Перечислять Учреждению авансы до 1-го числа каждого месяца и производить окончательный расчет с Учреждением не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.
2.2.4. Использовать денежные средства, полученные от Фонда, на:
2.2.4.1. Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Учреждениями в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов, по согласованным профилям медицинской помощи, по единым тарифам и полному денежному эквиваленту одного балла, рассчитанному в установленном Фондом порядке.
2.2.4.2. Формирование резерва оплаты медицинских услуг.
2.2.4.3. Формирование запасного резерва в размере до _______% от полученных от Фонда средств по дифференцированному подушевому нормативу (при этом общая величина запасного резерва не может превышать 1/6 объема финансирования Страховщика в предыдущем квартале).
2.2.4.4. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий в размере до _________% от полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средств и средств, полученных в качестве страховых взносов (платежей) на ОМС неработающего населения.
Формирование РФПМ производится до достижения резервом лимита, равного 1/24 объема финансирования СМО в предыдущем квартале. При достижении предельного размера сверхлимитные средства РФПМ зачисляются в РОМУ.
2.2.5. Проводить все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской помощи по ОМС, инвестированием и хранением средств ОМС, с отдельного расчетного (текущего) счета.
2.2.6. Вести аналитический учет средств, поступивших от Фонда и использованных на финансирование ОМС, в разрезе муниципальных образований, при этом оплату медицинской помощи производить из консолидированного по всем муниципальным образованиям резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
2.2.7. Проводить медико-экономический контроль объемов (в 100%) случаев и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным (в том числе плановых экспертиз в количестве 5% случаев оказания стационарной медицинской помощи и 0,5% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи в каждом медицинском учреждении) за отчетный период в соответствии с нормативно-распорядительными документами МЗ РФ, ФОМС, Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным МОФОМС и согласованным с МЗ МО.
2.2.8. Ежемесячно в срок до 30-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в Фонд:
а) счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи в порядке и по формам, утвержденным Фондом, раздельно по:
- застрахованному населению муниципальных образований Московской области, перечисленных в приложении N 1 (не приводится) к настоящему Договору;
- застрахованному населению Московской области, получившему медицинскую помощь вне территории страхования в Учреждениях, функционирующих в системе ОМС Московской области;
- застрахованному населению других субъектов РФ (в разрезе субъектов РФ);
б) справки об объемах оказанной по Московской областной программе ОМС медицинской помощи муниципального уровня, раздельно по стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи в разрезе муниципальных образований по утвержденным Фондом формам.
2.2.9. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда средств на цели ОМС представлять Фонду отчетность, утвержденную для страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, по срокам, в порядке и по формам, установленным действующим законодательством, законодательными органами и структурами РФ, Московской области и нормативными актами ФОМС и МОФОМС.
2.2.10. Формировать, вести и представлять в Фонд в электронном виде регистр по выданным страховым медицинским полисам и / или списки застрахованных граждан в порядке и сроки, установленные Фондом.
2.2.11. По окончании календарного года в 60-дневный срок проводить с Фондом сверку расчетов по использованию денежных средств, полученных от Фонда и инвестиционного дохода. По результатам сверки составлять двусторонний акт.
2.2.12. При прекращении действия настоящего Договора или досрочном его расторжении произвести окончательный расчет с Фондом по целевому использованию полученных от Фонда денежных средств в течение 30 дней со дня расторжения (прекращения действия) настоящего Договора и возвратить Фонду:
2.2.12.1. Все неиспользованные денежные средства, полученные им от Фонда, предназначенные на оплату медицинских услуг, формирование страховых резервов, РФПМ и средства инвестиционного дохода.
2.2.12.2. Неиспользованные бланки строгой отчетности (страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан).
2.2.13. Предоставлять Фонду (филиалу Фонда) всю необходимую информацию, касающуюся исполнения настоящего Договора, в сроки и в порядке, устанавливаемые Фондом (филиалом Фонда).
2.2.14. Сообщить Фонду в письменном виде за 30 дней до предполагаемой даты о своем намерении или намерении Учреждения досрочно расторгнуть Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
2.2.15. Обеспечивать возможность экспертам и представителям Фонда беспрепятственно осуществлять проверки финансово-хозяйственной деятельности Страховщика и представлять все необходимые документы, связанные с исполнением настоящего Договора.
2.3. Стороны обязуются обмениваться информацией о деятельности Учреждений в рамках реализации Московской областной программы ОМС.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
3.1. Ответственность Фонда.
3.1.1. За каждый день просрочки перечисления Страховщику денежных средств, предусмотренных п. 2.1.3 Договора, Фонд оплачивает Страховщику пени в размере 0,01% от суммы не перечисленных средств.
3.2. Ответственность Страховщика.
3.2.1. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми средствами, полученными от Фонда, в том числе: сформированными резервами по ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, доходами от использования временно свободных средств ОМС.
3.2.2. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 50 рублей за каждый день просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд в соответствии с пп. 2.2.8 и 2.2.9 настоящего Договора.
3.2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком порядка, сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным и установленных Договором, Страховщик уплачивает Фонду из собственных средств пени в размере 0,1% от подлежащей перечислению суммы за каждый день просрочки.
3.2.4. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС, в том числе средств запасного резерва и РФПМ, Страховщик обязан вернуть всю сумму денежных средств, использованную не по целевому назначению, и выплатить Фонду штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ за каждый день нецелевого использования средств ОМС.
3.2.5. За нарушение требований Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области к Страховщику применяются санкции, предусмотренные приложением N 3 к настоящему Договору, при этом Фонд уменьшает расходы на ведение дела Страховщика на величину необоснованно выплаченных медицинскому учреждению сумм и финансовых санкций.
3.2.6. Максимальная ответственность Страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия настоящего Договора, не определяется.
4. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ
4.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
4.2. Стороны обязуются не позднее чем за 15 календарных дней извещать друг друга о всех изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.
5. ПОРЯДОК ПРЕКРАЩЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
5.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из Сторон;
- принятия решения судом о признании Договора недействительным;
- расторжения всех договоров страхования между Страховщиком и страхователем;
- расторжения всех договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи между Страховщиком и Учреждением;
- отзыва (окончания срока действия) лицензии Страховщика;
- в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ.
5.2. Договор может быть расторгнут досрочно в одностороннем порядке:
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.
5.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона, выступающая инициатором, извещает другую Сторону за 15 календарных дней до предполагаемого срока расторжения Договора в письменном виде.
5.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора.
6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
6.1. Срок действия Договора с "____" _____________ ____ года по "___" ___________ ____ года.
6.2 Договор пролонгируется на один календарный год, если ни одна из Сторон не заявит в письменном виде о его прекращении не позднее чем за 30 дней до окончания срока Договора.
7. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
7.1. Фонд имеет право в одностороннем порядке изменить размер средств на ведение дела Страховщика, указанного в п. 2.1.5 настоящего Договора, уведомив об этом Страховщика не менее чем за 30 дней до начала очередного месяца.
7.2. Фонд вправе при очередном финансировании Страховщика учитывать остаток средств в резерве оплаты медицинских услуг и запасном резерве на предназначенный для оплаты по счетам-фактурам за текущий и отчетный месяцы.
7.3. При выявлении МОФОМС фактов нецелевого использования ЛПУ средств ОМС Фонд уменьшает объем финансирования Страховщика на сумму выявленного нецелевого использования денежных средств ОМС при очередном финансировании Страховщика.
8. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
8.1. Порядок оплаты медицинской помощи по программе ОМС жителям других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) и межрегиональной помощи жителям Московской области определяется нормативными актами Федерального фонда и МОФОМС.
8.2. При обоснованном недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи Страховщик вправе обратиться в Фонд за субвенцией.
8.3. Неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
8.4. Настоящий Договор составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую силу.
9. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ОСВОБОЖДАЮЩИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
9.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникшей после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.
10. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ
СТРАХОВЩИК: __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
ФОНД: 107078, г. Москва, ул. Новорязанская, д. 8а, а/я 153.
Расчетный счет 40404810700000010288, Отделение N 1 Московского ГТУ Банка России, г. Москва.
БИК 044583001 ИНН 7702129350 КПП 500101001.
Приложения:
1. Перечень муниципальных образований Московской области, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС (не приводится).
2. Лицензия Страховщика на ОМС (копия) (не приводится).
3. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств.
Страховщик: Фонд:
Генеральный директор Исполнительный директор
(президент) Черепова А.А.
____________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"___" ______ 2001 г. "___" _________ 2001 г.
М.П. М.П.

ДОГОВОР О ХРАНЕНИИ ВЕЩЕЙ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также