Акт о несчастном случае на производстве (на торговых складах, базах и холодильниках). форма no. н-1
Приложение 14
к Правилам охраны труда
на торговых
складах, базах и
холодильниках
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель предприятия
Направляется по одному
______________________________
экземпляру: пострадавшему,
(подпись, расшифровка подписи)
начальнику цеха, начальнику
отдела (бюро, инженеру,
"___"_________________ 19__ г. специалисту,
исполняющему его
(дата)
обязанности) охраны труда,
техническому инспектору труда
Печать предприятия
АКТ No.
____
о несчастном случае на
производстве
(составляется в
четырех экземплярах)
Коды
1. Министерство,
ведомство ____________________________________ ____
2.
Наименование предприятия
___________________________________ ____
2.1. Адрес
предприятия
Республика, край,
область ________________________________ ____
Город,
улица, No. дома ___________________________________ ____
2.2.
Цех, участок, место, где произошел
несчастный случай
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3.
Предприятие, направившее работника
_________________________ ____
_______________________________________________________________
(наименование, адрес, министерство,
ведомство)
4. Фамилия, имя, отчество
пострадавшего _______________________
_______________________________________________________________
5.
Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
________________________ ____
6. Возраст (указать
число полных лет) _________________________ ____
7.
Профессия, должность _______________________________________
____
разряд, класс
______________________________________________
8. Стаж работы,
при выполнении которой произошел
несчастный
случай
_____________________________________________________ ____
9.
Инструктаж, обучение по безопасности
труда (дата
проведения)
________________________________________________
9.1.
Инструктаж вводный _______________________________________
9.2. Обучение по профессии
____________________________________
9.3. Первичный
(повторный) инструктаж _________________________
9.4.
Проверка знаний __________________________________________
10. Дата и время несчастного случая
___________________________
_______________________________________________________________ ____
(число, месяц, год)
_______________________________________________________________ ____
(количество полных часов от начала
работы)
11. Обстоятельства несчастного
случая: ________________________ ____
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
11.1.
Вид происшествия ________________________________________
____
_______________________________________________________________
11.2. Причины _________________________________________________
____
11.3. Оборудование, являющееся
причинителем травмы
_______________________________________________________________ ____
(наименование, тип, марка, год
выпуска)
_______________________________________________________________
(предприятие-изготовитель)
11.4.
Нахождение пострадавшего в состоянии
опьянения
_______________________________________________________________ ____
12. Мероприятия по устранению причин
несчастного
случая
----T-----------------T--------------T---------------T---------------¬
¦No.¦ Наименование ¦ Срок ¦
Исполнитель ¦ Отметка о ¦
¦п/п¦
мероприятий ¦ исполнения ¦ ¦
выполнении ¦
+---+-----------------+--------------+---------------+---------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+--------------+---------------+---------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+--------------+---------------+---------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------+--------------+---------------+----------------
13.
Лица, допустившие нарушения
законодательства о труде и
правил по
охране труда
______________________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты
законоположений
______________________________________________________________________
нормативных документов,
нарушенных ими)
13.1. Предприятие,
работниками которого являются данные
лица
_______________________________________________________________
____
_______________________________________________________________
____
14. Очевидцы несчастного случая
_______________________________
_______________________________________________________________
Акт составлен _____________________________________________
(число, месяц, год)
Начальник цеха (главный специалист
предприятия)
______________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Начальник отдела (бюро, инженер, специалист,
исполняющий
его обязанности) охраны
труда ___________________________________
______________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Старший общественный инспектор по охране
труда
______________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
15.
Последствия несчастного случая:
15.1.
Продолжительность выполнения более легкой
работы при
переводе
_______________________________________________________
Сумма
доплат до прежнего заработка при
переводе
_______________________________________________________________ ____
(руб.)
15.2. Диагноз по листку
нетрудоспособности или справке
лечебного учреждения ____________________________________
____
Освобожден от работы с "__"
_________________ 19__ г.
по "___"________________ 19__ г.
Продолжительность временной
нетрудоспособности
_______________________________________________________________ ____
(в рабочих днях)
Выплачено
по листку нетрудоспособности руб.
_______________________________________________________________ ____
15.3. Исход несчастного случая
________________________________
_______________________________________________________________
(пострадавший переведен на легкую работу,
выздоровел,
_______________________________________________________________
установлена инвалидность I, II, III
группы, умер)
15.4. Стоимость испорченного
оборудования и инструмента
_______________________________________________________________ ____
(руб.)
15.5. Стоимость
разрушенных зданий, сооружений
_______________________________________________________________ ____
(руб.)
15.6. Суммарный ущерб
(руб.) _________________________________________
(сумма строк 15.1, 15.2,
15.4,
15.5)
______________________________________________________________________
Начальник цеха
(главный специалист
предприятия) ______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"___"_________________ 19__ г.
(дата)
Бухгалтер
цеха
(предприятия)
___________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"___"_________________ 19__ г.
(дата)
