АКТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ


Приложение 9
к ВСН 48-86(р)
Обязательное
УТВЕРЖДАЮ
Главный инженер организации
___________________________
(Подпись, дата)

Акт о несчастном случае на производстве
1. Название организации __________________________________________
2. Адрес организации _____________________________________________
3. Отрасль народного хозяйства Министерства коммунального
хозяйства РСФСР
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего __________________________
_________________________ табл. N ________________________________
5. Мужчина, женщина (подчеркнуть)
6. Возраст _______________________________________________________
7. Профессия (должность) _________________________________________
8. Цех, в котором постоянно работает пострадавший (или
организация) _____________________________________________________
9. Место происшествия несчастного случая _________________________
__________________________________________________________________
10. Фамилия мастера, на участке которого произошел несчастный
случай ___________________________________________________________
11. Стаж работы пострадавшего:
а) общий стаж основной профессии _________________________________
б) стаж работы на основной профессии в данном цехе _______________
__________________________________________________________________
в) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
__________________________________________________________________
12. Своевременно ли в соответствии с инструкцией проходил
пострадавший инструктаж, обучение по технике безопасности:
а) вводный инструктаж ____________________________________________
(Дата проведения)
б) инструктаж на рабочем месте ___________________________________
(Дата проведения)
в) повторный инструктаж __________________________________________
(Дата проведения)
г) обучение для работ с повышенной опасностью ____________________
(Дата проведения)
д) аттестацию ________________________________
(Дата проведения)
е) переаттестацию _______________________________
(Дата проведения)
13. Несчастный случай произошел в ____ час _____ числа ____ месяца
____ года
14. Подробное описание несчастного случая ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Причины несчастного случая ___________________________________
16. Перечень мероприятий по устранению причин несчастного случая:
----T---------------T-------------T--------------T----------------
N ¦ Наименование ¦ Срок ¦ Исполнитель ¦ Отметка о
пп. ¦ мероприятия ¦ исполнения ¦ ¦ выполнении
----+---------------+-------------+--------------+----------------
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
Акт составлен в ____ часов ____ числа ____ месяца ____ года
Начальник цеха (руководитель участка) ____________________________
Инженер по технике безопасности __________________________________
Старший общественный инспектор ___________________________________
17. Последствия несчастного случая:
а) травмотологические последствия - переведен на легкую работу,
без инвалидности, установлена инвалидность I, II, III группы,
случай смертельный (нужное подчеркнуть).
-------------------T---------------------------T------------------
Диагноз по ¦ Освобожден от работы ¦ Число дней
больничному листу ¦(указать, с какого по какое¦нетрудоспособности
¦время по больничному листу)¦ (в рабочих днях)
-------------------+---------------------------+------------------
¦ ¦
¦ ¦
б) материальные последствия.
Выплачено по больничному листу ___________________ руб.
Стоимость испорченного оборудования ____________________ руб.
Стоимость испорченного инструмента ___________________ руб.
Стоимость испорченных материалов _________________ руб.
Стоимость разрушенных зданий и сооружений __________________ руб.
Всего ___________ руб.
Отметка о выполнении мероприятий производится инженером по технике
безопасности после проверки выполнения совместно с начальником
цеха и старшим общественным инспектором.
Начальник цеха (руководитель участка) ____________________________
(Подпись, дата)
Бухгалтер (цеха, участка) ________________________________________
(Подпись, дата)
Примечания. 1. В п. 8 наименование цеха должно быть указано по общепринятой технологической терминологии, например: чугунолитейный, механосборочный, деревообрабатывающий и т.д.
2. В п. 9 указывается подразделение цеха или участок территории завода по общепринятой технологической терминологии, например: выбивное отделение, слесарный участок, инструментальная кладовая и т.д.
3. В п. 13 время происшествия указывается по 24-часовой системе, например 16 ч (а не 4 ч).
4. В п. 14 при описании обстоятельств несчастного случая следует указать, что и как выполнял пострадавший. Если он работал на оборудовании, то следует указать, отвечало ли оно требованиям безопасности, а также тип, модель, завод-изготовитель, год выпуска. Следует изложить, как произошел несчастный случай, чем и какая часть тела травмирована. Если имело место поражение электрическим током, то указать род тока и напряжение. Если это был ожог, то указать чем, например металлом или агрессивной жидкостью (какой) и т.д.
5. В п. 15 указывается основная причина - техническая (отсутствие оградительных или предохранительных устройств, неисправность оборудования, несовершенство средств индивидуальной защиты и т.п.) или организационная (необученность пострадавшего, неправильный прием работы, отсутствие средств индивидуальной защиты и т.п.). Причина (причины) должна быть сформулирована четко и ясно, с тем чтобы при определении в дальнейшем мероприятий по предупреждению повторения подобных случаев (п. 16) не было сомнений в назначении более эффективных мероприятий.
6. В п. 16 указываются технические и организационные мероприятия. Наложение взыскания на пострадавшего не является мероприятием, предусмотренным актом.
7. В п. 16 отметка о выполнении мероприятий должна вноситься не позднее 1 мес со дня составления акта. Для мероприятий, связанных с капиталовложениями и требующих длительного срока, следует ежемесячно производить отметку о ходе выполнения мероприятий до полного его выполнения.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ КАМЕНЩИКА 4-ГО РАЗРЯДА (ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЙ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ СТРОИТЕЛЬНЫЕ, МОНТАЖНЫЕ И РЕМОНТНО-СТРОИТЕЛЬНЫЕ РАБОТЫ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также