АКТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ. ФОРМА no. Н-1ПС


Приложение No. 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. No. 73

Форма 3
Форма Н-1ПС
УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется
___________________________ пострадавшему или его
(подпись, фамилия, инициалы доверенному лицу
работодателя
(его представителя))
"__"_______________ 200_ г.
Печать
АКТ No. ____
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая ___________________________________
______________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая)
______________________________________________________________________
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой
является (являлся) пострадавший ______________________________________
(наименование, место нахождения,
юридический адрес)
______________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ________________________________
______________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
______________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _______________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________
дата рождения ________________________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении
которого произошел несчастный случай _________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где
произошел несчастный случай __________________________________________
(наименование и адрес организации,
где проводился тренировочный
процесс или
______________________________________________________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия
с указанием опасных факторов, типа используемого
______________________________________________________________________
спортивного оборудования, его основных параметров,
года изготовления и т.д.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Описание обстоятельств несчастного случая
______________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
______________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
______________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _____________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
______________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая _____________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ________________________________________
______________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая с указанием нарушенных
______________________________________________________________________
требований нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием
требований законодательных,
______________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
______________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 8
______________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
______________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
______________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
______________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая _______________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_______________________________

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ЭЛЕКТРОМЕХАНИКА ПО РЕМОНТУ И ОБСЛУЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ 2-ГО РАЗРЯДА (ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЙ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ПРОИЗВОДСТВОМ МЕДИЦИНСКОГО ИНСТРУМЕНТА, ПРИБОРОВ И ОБОРУДОВАНИЯ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также