ДОНЕСЕНИЕ В ГОСГОРТЕХНАДЗОР РОССИИ ОБ АВАРИЙНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ С ОПАСНЫМИ ГРУЗАМИ, ДОПУЩЕННЫХ ПРИ ПЕРЕВОЗКАХ ПО ЖЕЛЕЗНЫМ ДОРОГАМ РОССИИ


Приложение 5
к Правилам безопасности
при перевозке опасных
грузов железнодорожным транспортом

(форма)
ДОНЕСЕНИЕ В ГОСГОРТЕХНАДЗОР РОССИИ
ОБ АВАРИЙНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ С ОПАСНЫМИ ГРУЗАМИ,
ДОПУЩЕННЫХ ПРИ ПЕРЕВОЗКАХ ПО ЖЕЛЕЗНЫМ ДОРОГАМ РОССИИ
----T-------T---------------------T----------------------T-----------¬
¦No.¦Дата, ¦Дорога, отделение ¦Обстоятельства аварии,¦Nо. поезда,¦
¦п/п¦время ¦дороги, перегон, ¦инцидента с опасными ¦его индекс,¦
¦ ¦(ч, ¦станция. Инспекция ¦грузами (скорость дви-¦вес, услов-¦
¦ ¦мин.) ¦Госгортехнадзора ¦жения состава, режим ¦ная длина, ¦
¦ ¦ ¦России и округ, на ¦движения поезда, све- ¦местонахож-¦
¦ ¦ ¦территории которого ¦дения о локомотивной ¦дение ваго-¦
¦ ¦ ¦произошла авария ¦бригаде, описание слу-¦на с ОГ или¦
¦ ¦ ¦или инцидент ¦чая с отражением эко- ¦РГ в соста-¦
¦ ¦ ¦ ¦логической обстановки ¦ве, наличие¦
¦ ¦ ¦ ¦и т.д.) ¦приказа на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦РГ и его ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ No. ¦
+---+-------+---------------------+----------------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
L---+-------+---------------------+----------------------+------------
------------------T----------T----------T----------------------------¬
¦No. вагона(ов) ¦Дорога ¦Дорога ¦Последствия: ¦
¦или ¦отпр., ¦назнач., ¦а) утрата груза и его объем ¦
¦контейнера(ов), ¦станция ¦станция ¦ (вес); ¦
¦род груза, No. ¦отпр., ¦назнач., ¦б) площадь загрязнения или ¦
¦аварийной карты ¦грузоот- ¦грузополу-¦ поражения (кв. м); ¦
¦ОГ или РГ, шифр ¦правитель ¦чатель ¦в) перерыв в движении (ч, ¦
¦прикрытия, ¦и его при-¦ ¦ мин.); ¦
¦наличие ¦надлеж- ¦ ¦г) количество задержанных ¦
¦сопровождения, ¦ность ¦ ¦ поездов/часов; ¦
¦принадлежность ¦ ¦ ¦д) количество пострадавших: ¦
¦вагона (предприя-¦ ¦ ¦ погибло _______________ ¦
¦тие, организация)¦ ¦ ¦ ранено ________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (из них железнодорожни- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ков на рабочем месте) ¦
+-----------------+----------+----------+----------------------------+
¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
L-----------------+----------+----------+-----------------------------
В зависимости от обстоятельств случая дополнительно
указать сведения по различным хозяйствам
-----------------------------------T------------------T----------¬
Вагонное хозяйство ¦Путевое хозяйство ¦ Другие ¦
¦ ¦хозяйства ¦
----------------------T------------+-------T--------T-+--------T-+
¦ ¦ ¦пути ¦ ¦ ¦ ¦
Сведения о вагоне (ес-¦Количество и¦Повреж-+--------+-+Повреж- ¦ ¦
ли вагон с ОГ явился ¦степень пов-¦дено ¦стрелоч-¦ ¦дено ¦ ¦
причиной аварии или ¦реждения по-¦ ¦ных пе- ¦ ¦ ¦ ¦
инцидента) ¦движного со-¦ ¦реводов ¦ ¦ ¦ ¦
¦става ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------T-+-----T----T-+-------+--------+-+--------+-+
Год и место построй-¦ ¦ ¦все-¦ ¦Техническая ха- ¦ ¦Контакт-¦ ¦
ки ¦ ¦Иск- ¦го, ¦ ¦рактеристика ¦ ¦ной сети¦ ¦
--------------------+-+люче-¦в ¦ ¦(рельсы, шпалы, ¦ ¦(м), ¦ ¦
Дата и место послед-¦ ¦но из¦том +-+балласт) ¦ ¦ ¦ ¦
него планового ре- ¦ ¦парка¦чис-¦ +----------------+-+ ¦ ¦
монта и его вид ¦ ¦(ва- ¦ле с¦ ¦План: прямая, ¦ ¦опор, ¦ ¦
--------------------+-+нов, ¦ОГ, ¦ ¦кривая (радиус, ¦ ¦кол-во ¦ ¦
Станция приписки ¦ ¦кон- ¦РГ ¦ ¦возвышение, дли-¦ ¦(шт.) ¦ ¦
¦ ¦тей- ¦ ¦ ¦на перех. кри- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нер.)¦ ¦ ¦вой) ¦ +--------+-+
--------------------+-+-----+----+-+----------------+-+Уст- ¦ ¦
Владелец или аренда-¦ ¦Под- ¦все-¦ ¦Профиль: подъем,¦ ¦ройств ¦ ¦
тор ПС ¦ ¦лежат¦го, ¦ ¦спуск (уклон в ¦ ¦связи и ¦ ¦
--------------------+-+капи-¦в ¦ ¦%) ¦ ¦СЦБ ¦ ¦
Соответствие надпи- ¦ ¦таль-¦том +-+----------------+-+ ¦ ¦
сей знаков опасности¦ ¦ному ¦чис-¦ ¦Грузонапряжен- ¦ ¦ ¦ ¦
на спец. подвижном ¦ ¦ре- ¦ле с¦ ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦
составе роду перево-¦ ¦монту¦ОГ, ¦ +----------------+-+ ¦ ¦
зимого груза ¦ ¦(ваг.¦РГ ¦ ¦Пропущенный тон-¦ +--------+ ¦
--------------------+-+кон.)¦ ¦ ¦наж ¦ ¦Здания и¦ ¦
ПТО последнего тех- ¦ +-----+----+-+----------------+-+сооруже-¦ ¦
нического освиде- ¦ ¦Де- ¦все-¦ ¦Последний вид ¦ ¦ния ж.д.¦ ¦
тельствования, ре- ¦ ¦повс-¦го, ¦ ¦ремонта и дата ¦ ¦тр-та и ¦ ¦
монта и расстояние ¦ ¦кому ¦в ¦ ¦его проведения ¦ ¦других ¦ ¦
(км) от него ¦ ¦ре- ¦том +-+--------T-------+-+объектов¦ ¦
¦ ¦монту¦чис-¦ ¦Послед- ¦путеиз-¦ ¦(всех ¦ ¦
¦ ¦(ва- ¦ле с¦ ¦няя про-¦мери- ¦ ¦видов ¦ ¦
¦ ¦нов, ¦ОГ, ¦ ¦верка ¦тель- ¦ ¦собст- ¦ ¦
¦ ¦кон- ¦РГ ¦ ¦техни- ¦ными ¦ ¦веннос- ¦ ¦
¦ ¦тей- ¦ ¦ ¦ческими +-------+-+ти) ¦ ¦
¦ ¦нер.)¦ ¦ ¦средст- ¦дефек- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вами ¦тоскоп-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ными ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+-+-----+----+-+--------+-------+-+--------+-+
Расстояние от пос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Владелец подъез-¦ ¦ ¦ ¦
леднего действующего¦ ¦ ¦ ¦ ¦дного пути ¦ ¦ ¦ ¦
контрольного пункта ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-+Причи- ¦ ¦
"Диск", ПОНАБ (км) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Неисправности IV¦ ¦ненный ¦ ¦
--------------------+-+ ¦все-¦ ¦и V степени ¦ ¦матери- ¦ ¦
Освидетельствование ¦ ¦Теку-¦го, ¦ +----------------+-+альный ¦ ¦
вагона (котла, кузо-¦ ¦щему ¦в ¦ ¦Балльная оценка ¦ ¦ущерб ¦ ¦
ва) под перевозку ОГ¦ ¦ре- ¦том +-+пути ¦ ¦(руб.) ¦ ¦
или РГ (где, когда, ¦ ¦монту¦чис-¦ +----------------+-+от воз- ¦ ¦
на каком предприя- ¦ ¦ ¦ле с¦ ¦Наличие преду- ¦ ¦никшей ¦ ¦
тии) ¦ ¦ ¦ОГ, ¦ ¦преждений и сро-¦ ¦аварии ¦ ¦
--------------------+-+ ¦РГ ¦ ¦ки их действия ¦ ¦или ин- ¦ ¦
В соответствии с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цидента ¦ ¦
примеч. 2 к донесе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
нию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+-+-----+----+-+----------------+-+--------+--
Начальник инспекции по надзору _______________________
на железнодорожном транспорте: (подпись)
_______________________
(Ф.И.О.)
Примечания. 1. ОГ - опасный груз, РГ - опасный груз класса 1.
2. Если причиной аварийного происшествия с вагонами, загруженными опасным грузом, явилась неисправность экипажной части или котла, его рабочего или конструктивного оборудования, то конкретно указывается наименование детали вагона, послужившей причиной происшествия, дата и место ее изготовления, дата и место последнего планового вида ремонта (вид технического освидетельствования) и другие сведения, необходимые для установления причин аварийного происшествия.
3. Донесение составляется в двух экземплярах: один направляется в Госгортехнадзор России, другой остается в его региональной инспекции.

ДОНЕСЕНИЕ О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ (ОРГАНОВ ВОЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ, ЦЕНТРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ВОЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ) С ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПЕРЕРАБАТЫВАЮЩИМИ ЛОМ И ОТХОДЫ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ И ДРАГОЦЕННЫХ КАМНЕЙ, И О СУММАХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ ЗА ЛОМ И ОТХОДЫ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ И ДРАГОЦЕННЫХ КАМНЕЙ. ФОРМА no. Д-2  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также