ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ (ПЕРВИЧНОЕ, ПОСЛЕДУЮЩЕЕ, ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ). ФОРМА no. 165/У-05


Приложение No. 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 03.02.2005 г. No. 112
Медицинская документация
Форма No. 165/у-05 _____
Наименование учреждения
(формирования) Утверждена приказом
службы медицины катастроф Минздравсоцразвития России
от 03.02.2005 г. No. 112
ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
(ПЕРВИЧНОЕ, ПОСЛЕДУЮЩЕЕ, ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ)
(ПОДЧЕРКНУТЬ)
по состоянию на _____ час. __________ 200_ г.
1. Дата ЧС ______ 1.1. Время (местное) ______ (московское) _______
2. Наименование ЧС _______________________________________________
3. Место ЧС ______________________________________________________
4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Количество пострадавших: всего _______ 5.1. из них детей ______
6. Количество погибших: всего ___________ 6.1. из них детей ______
7. Характеристика и обстоятельства ЧС ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Возможность справиться с ЧС собственными силами _______________
__________________________________________________________________
9. Дополнительные силы и средства ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации
последствий ЧС (указать количество привлеченных медицинских
формирований СМК) ________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС
__________________________________________________________________
12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное) _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)
------T----------------------------------------------------------¬
¦No. ¦ Масштаб ЧС (пострадавшие) ¦
¦стро-+-------T-------T-------T--------T----------T------T-------+
¦ки ¦Угроза ¦Локаль-¦Местная¦Терри- ¦Региональ-¦Феде- ¦Транс- ¦
¦ ¦ЧС (0 ¦ная ¦(11-50 ¦ториаль-¦ная (51- ¦раль- ¦гранич-¦
¦ ¦пост- ¦(1-10 ¦ чел.) ¦ная (51-¦500 чел., ¦ная ¦ная ¦
¦ ¦радав- ¦чел.) ¦ ¦500 ¦2 субъекта¦(свыше¦ ¦
¦ ¦ших ¦ ¦ ¦чел.) ¦РФ) ¦500 ¦ ¦
¦ ¦чел.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чел.) ¦ ¦
+-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+-------+
¦13.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+--------
14. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую
продолжительность отметить знаком +)
-------T---------------------------------------------------------¬
¦ No. ¦ Продолжительность ликвидации ЧС ¦
¦строки+----T-----T------T-----T------T------T-----T------T------+
¦ ¦до 1¦ от 1¦ от 6 ¦ от 1¦ от 6 ¦ от 11¦ от 1¦от 4 ¦свыше ¦
¦ ¦часа¦ до 5¦ до 24¦ до 5¦ до 10¦ до 30¦ до 3¦до ¦6 мес.¦
¦ ¦ ¦ час.¦ час. ¦ дней¦ дней ¦ дней ¦ мес.¦6 мес.¦ ¦
+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+------+
¦14.1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+-------
15. Число пораженных и состояние 16. Вид оказанной медицинской
их здоровья помощи
------T-----------T-----T-----¬ ------T-----------T------T-----¬
¦No. ¦Показатели ¦Всего¦ из ¦ ¦No. ¦ Вид ¦Число ¦ из ¦
¦стро-¦ ¦ ¦ них ¦ ¦стро-¦медицинской¦пора- ¦ них ¦
¦ки ¦ ¦ ¦детей¦ ¦ки ¦ помощи ¦женных¦детей¦
+-----+-----------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦всего ¦ ¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----+-----------+------+-----+
+-----+-----------+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
¦15.1.¦Пораженные ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+------+-----+
+-----+-----------+-----+-----+ ¦16.1.¦Первая ¦ ¦ ¦
¦15.2.¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинская¦ ¦ ¦
¦ ¦оказавшиеся¦ ¦ ¦ +-----+-----------+------+-----+
¦ ¦здоровыми ¦ ¦ ¦ ¦16.2.¦Доврачебная¦ ¦ ¦
+-----+-----------+-----+-----+ +-----+-----------+------+-----+
¦15.3.¦контакт с ¦ ¦ ¦ ¦16.3.¦Первая ¦ ¦ ¦
¦ ¦больным или¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачебная ¦ ¦ ¦
¦ ¦возможность¦ ¦ ¦ +-----+-----------+------+-----+
¦ ¦заражения ¦ ¦ ¦ ¦16.4.¦Квалифици- ¦ ¦ ¦
+-----+-----------+-----+-----+ ¦ ¦рованная ¦ ¦ ¦
¦15.4.¦легко ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+------+-----+
¦ ¦пораженные ¦ ¦ ¦ ¦16.5.¦Специализи-¦ ¦ ¦
+-----+-----------+-----+-----+ ¦ ¦рованная ¦ ¦ ¦
¦15.5.¦средней ¦ ¦ ¦ L-----+-----------+------+------
¦ ¦тяжести ¦ ¦ ¦
+-----+-----------+-----+-----+
¦15.6.¦тяжелые ¦ ¦ ¦
+-----+-----------+-----+-----+
¦15.7.¦крайне ¦ ¦ ¦
¦ ¦тяжелые ¦ ¦ ¦
L-----+-----------+-----+------
17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения
------T----------------------------------T----------------T------¬
¦No. ¦ Вид сортировки ¦Всего пораженных¦из них¦
¦стро-¦ ¦ ¦детей ¦
¦ки ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦17.1 ¦Госпитализированы в ЛПУ ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦17.2 ¦Направлены на амбулаторное лечение¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦17.3.¦Оставлены на месте по показаниям ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦17.4.¦Отказ от госпитализации ¦ ¦ ¦
L-----+----------------------------------+----------------+-------
18. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации
медико-санитарных последствий ЧС
------T------------T-------------T-------------T-------------T-----------¬
¦No. ¦Наименование¦ Число ¦Число выездов¦ Число ¦ Число ¦
¦стро-¦формирований¦формирований,¦ ¦формирований,¦пораженных,¦
¦ки ¦ ¦ выезжавших ¦ ¦дополнительно¦получивших ¦
¦ ¦ ¦на ликвидацию¦ ¦ необходимых ¦медицинскую¦
¦ ¦ ¦последствий ¦ ¦ для ¦ помощь ¦
¦ ¦ ¦ ЧС ¦ ¦ ликвидации ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ последствий ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ЧС ¦ ¦
¦ ¦ +-----T-------+-----T-------+-----T-------+-----T-----+
¦ ¦ ¦всего¦из них ¦всего¦из них ¦всего¦из них ¦всего¦ из ¦
¦ ¦ ¦ ¦штатных¦ ¦штатных¦ ¦штатных¦ ¦ них ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей¦
+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+
+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+
+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+
+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+
+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+
L-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+------
19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС
---------------------T-----T--------------T-------T--------------¬
¦ Вид ¦No. ¦ Число ¦ Число ¦ Число ¦
¦транспортных средств¦стро-¦использованных¦выездов¦эвакуированных¦
¦ ¦ки ¦ транспортных ¦ ¦ пораженных ¦
¦ ¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Автотранспорт - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санитарный ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦общего назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- всего ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦автобусы ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦легковой ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦грузовой ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Воздушный транспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- всего ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦самолеты - всего ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦- в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санитарные ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦вертолеты - всего ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санитарные ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Железнодорожный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦транспорт ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санитарный ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Водный транспорт ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санитарный ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Прочий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(расшифровать) ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+-----+--------------+-------+---------------
Должность и фамилия подписавшего Донесение (последующие и
заключительное)___________________________________________________

ДОПЛАТНАЯ КВИТАНЦИЯ, ОФОРМЛЯЕМАЯ РУЧНЫМ СПОСОБОМ. СЕРИЯ Д 02001 (МЕЖДУНАРОДНОЕ ПАССАЖИРСКОЕ СООБЩЕНИЕ) (РУС./НЕМ.)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также