ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Приложение No. 4
к Приказу Минздрава МО и МОФОМС
от 29 марта 2004 г. No. 93/26
(в ред. приказа Министерства
здравоохранения МО и МОФОМС
от 20.05.2004 No. 140/41)
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ No. _____ К ДОГОВОРУ
No. _____ от "__" _______ 20__ г.

------T----T-----T----T-----T----T---T----T---T----T---T----T---T----T---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-----+----+-----+----+---+----+---+----+---+----+---+----+---+
¦Код СМО ¦Группа символов, не содержащая внутренних пробелов ¦
L----------+--------------------------------------------------------------
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Москва "__" __________ 20__ г.
Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного
директора А.А. Череповой, действующей на основании Положения, и
страховая медицинская организация _______________________________,
в дальнейшем именуемая "Страховщик", в лице ______________________
(должность, Ф.И.О.)
_________________________________________________________________,
действующего на основании Устава и лицензии No. __ от "__" ___ г.,
выданной _________________________________________________________
_________________________________________________________________,
в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области заключили настоящее Дополнительное
соглашение о нижеследующем:
I. Дополнить пункт 2.1.1 Договора о финансировании ОМС после
слов "подтвержденную Фондом" следующими словами:
", в том числе по подушевым нормативам финансирования
деятельности общей врачебной практики (индивидуальных,
групповых практик, отделений, центров ОВП)
_________________________________________".
(наименование муниципального образования)
II. Дополнить пункт 2.1.3.1 Договора о финансировании ОМС
следующими словами:
", в том числе по подушевому нормативу финансирования
деятельности общей врачебной практики (индивидуальных, групповых
практик, отделений, центров ОВП)".
III. Дополнить пункт 2.2.5 Договора о финансировании ОМС
абзацем следующего содержания:
"В __________________________________________ все финансовые
(наименование муниципального образования)
операции, связанные с оплатой медицинской помощи, оказанной общими
врачебными практиками (индивидуальными, групповыми практиками,
отделениями, центрами ОВП), производятся и учитываются отдельно".
Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу
с _______ года.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Фонд:
Наименование: Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования
Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Советская,
д. 18
ИНН 7702129350 КПП 500101001
ОКПО 29216293 ОКОНХ 96190
т/с 40404810700000010288 в Отделении No. 1 Московского главного
территориального управления Банка России
БИК 044583001
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ________________________ КПП _________________________________
ОКПО _______________________ ОКОНХ _______________________________
Р/с ________________________ в ___________________________________
(наименование банка)
к/с ________________________ БИК _________________________________
Подписи сторон
Страховщик: Фонд:
Исполнительный директор
____________________ Черепова А.А.
(должность)
____________________ ____________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" _______ 20__ г. "__" _______ 20__ г.
М.П. М.П.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ АРЕНДЫ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА В НОВОЙ РЕДАКЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также