ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Приложение N 4
к Приказу МЗ МО и МОФОМС
от 26 мая 2005 г. N 128/65
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N ____ К ДОГОВОРУ
N _____ от "___" ________ 20__ г.
-----T---T---T----T----T---T----T---T---T---T---T---T---T----T---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---+---+----+----+---+----+---+---+---+---+---+---+----+---+
¦Код СМО ¦Группа символов, не содержащая внутренних пробелов ¦
L--------+--------------------------------------------------------
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Москва "__" _________ 20__ г.
Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного
директора А.А.Череповой, действующей на основании Положения, и
страховая медицинская организация _____________________________,
в дальнейшем именуемая "Страховщик", в лице _____________________,
(должность, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
действующего на основании устава и лицензии N ____________________
от "___" ____________ ______ г., выданной ________________________
__________________________________________________________________
в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области, заключили настоящее дополнительное
соглашение о нижеследующем:
I. Дополнить пункт 2.1.1. договора о финансировании ОМС после
слов "подтвержденную Фондом" следующими словами:
", в том числе по Заявке на финансирование деятельности общих
врачебных практик (индивидуальных, групповых практик, отделений,
центров ОВП) __________________________________________________."
(наименование муниципального образования)
II. Дополнить пункт 2.1.3.1. договора о финансировании ОМС
следующими словами:
", в том числе по Заявке на финансирование деятельности общих
врачебных практик (индивидуальных, групповых практик, отделений,
центров ОВП)."
III. Дополнить пункт 2.2.5. договора о финансировании ОМС
абзацем следующего содержания:
"В ____________________________________________ все финансовые
(наименование муниципального образования)
операции, связанные с финансированием медицинской помощи,
оказанной общими врачебными практиками (индивидуальными,
групповыми практиками, отделениями, центрами ОВП), производятся и
учитываются отдельно".
Настоящее дополнительное соглашение вступает в силу
с ____________________ 2005 г.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Фонд:
Наименование: Московский областной фонд обязательного
медицинского страхования.
Юридический адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха,
ул. Советская, д. 18.
ИНН 7702129350, КПП 500101001.
ОКПО 29216293, ОКОНХ 96190.
Т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного
территориального управления Банка России.
БИК 044583001.
Страховщик:
Наименование: ________________________________________________
__________________________________________________________________
Юридический адрес: ___________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН __________________ КПП ___________________________________
ОКПО _________________ ОКОНХ _________________________________
Р/с ____________________________ в ___________________________
(наименование банка)
К/с ____________________________ БИК _________________________
Подписи сторон
Страховщик: Фонд:
_______________________ Исполнительный директор
(должность) Черепова А.А.
_______________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"___" _________ 20__ г. "___" _________ 20__ г.
М.П. М.П.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также