ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ


Приложение N 4
к Приказу МЗ МО и МОФОМС
от 26 мая 2005 г. N 128/65
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N _______ К ДОГОВОРУ
N _______ от "__" _______ 20__ г.
-----T---T---T----T----T---T----T---T---T---T---T---T---T----T---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---+---+----+----+---+----+---+---+---+---+---+---+----+---+
¦Код СМО ¦Группа символов, не содержащая внутренних пробелов ¦
L--------+--------------------------------------------------------
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. (р-н) _____________ "__" __________ 20__ г.
Страховая медицинская организация ___________________________,
(наименование СМО)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
устава и лицензии N ______________________________________________
__________________________________________________________________
от "__" _______ г., выданной _____________________________________
_________________________________________________________________,
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________
_________________________________________________________________,
(наименование ЛПУ)
действующее на основании Устава (Положения) и лицензии N ______ от
"__" _____ г., выданной _________________________________________,
_________________________________________________________именуемое
в дальнейшем "Учреждение", в лице _______________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящее дополнительное соглашение о
нижеследующем:
I. Дополнить пункт 1.1. договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию следующими словами: ", в том числе по
принципу общей врачебной практики".
II. Дополнить пункт 2.1.1. Договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию следующими словами: ", в том числе по
принципу общей врачебной практики".
III. Дополнить пункт 2.1.5. Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию следующими словами: ",
а также в соответствии с утвержденными учетными и отчетными
формами по общей врачебной практике".
IV. Дополнить пункт 2.1.12. договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию абзацем следующего
содержания: "Вести учет финансовых расходов ОВП в соответствии с
Временным порядком финансирования, оплаты медицинской помощи и
расходования средств в системе ОМС для общих врачебных практик".
V. Дополнить раздел 2.2. договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию подпунктом 2.2.11. следующего содержания:
"Ежеквартально в срок до 15 числа месяца, следующего за
отчетным, производить оценку деятельности ОВП на основе анализа
реестров оказанной медицинской помощи, лицевых счетов
застрахованных граждан из числа прикрепленного населения, а также
на основе оценки базовых показателей".
VI. Дополнить п. 2.2.2. договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию абзацем следующего содержания:
"Средства на оплату медицинской помощи, оказанной ОВП,
определенные по подушевым нормативам ОВП, перечислять в учреждение
в виде дополнительного авансового платежа".
Настоящее дополнительное соглашение вступает в силу
с __________________ 2005 года
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Учреждение:
Наименование: ________________________________________________
Юридический адрес: ___________________________________________
ИНН ___________________ КПП __________________________________
ОКПО __________________ ОКОНХ ________________________________
Р/с ___________________ в ____________________________________
(наименование банка)
К/с ___________________ БИК __________________________________
Страховщик:
Наименование: ________________________________________________
Юридический адрес: ___________________________________________
ИНН ___________________ КПП __________________________________
ОКПО __________________ ОКОНХ ________________________________
Р/с ___________________ в ____________________________________
(наименование банка)
К/с ___________________ БИК __________________________________
Подписи сторон
Учреждение: Страховщик:
____________________ _______________________
(должность) (должность)
____________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" ________ 20_ г. "___" __________ 20_ г.
М.П. М.П.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также