ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ


Приложение N 4
к Приказу
МЗ МО и МОФОМС
от 29.03.2004 г. N 93/26
(в ред. Приказа Минздрава МО, МОФОМС
от 20.05.2004 N 140/41)
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N _____ К ДОГОВОРУ
N _____ от "__" 20__ г.
-----T----T----T----T----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Код СМО ¦ Группа символов, не содержащая внутренних пробелов ¦
¦ ¦ ¦
L---------+-------------------------------------------------------
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ
г. (р-он) _______________ "__" _________ 20__ г.
Страховая медицинская организация _______________________________,
(наименование СМО)
именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании Устава
и лицензии N _____________________________________________________
__________________________________________________________________
от "___" ______________ г., выданной _____________________________
___________________________________________________________, в
лице ____________________________________________________________,
(должность, ФИО)
с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________
_________________________________________________________________,
(наименование ЛПУ)
действующее на основании Устава (Положения) и лицензии N _________
от "___" ____________ г., выданной _______________________________
_______________________________________________________, именуемое
в дальнейшем Учреждение, в лице __________________________________
(должность, ФИО)
с другой стороны, заключили настоящее Дополнительное соглашение о
нижеследующем:
I. Дополнить пункт 1.1. Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию следующими словами:
", в том числе по принципу общей врачебной практики".
II. Дополнить пункт 2.1.1. Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию следующими словами:
", в том числе по принципу общей врачебной практики".
III. Дополнить пункт 2.1.5. Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию следующими словами:
", а также в соответствии с разработанной и утвержденной на
период проведения эксперимента форме учета и отчетности по общей
врачебной практике."
IV. Дополнить пункт 2.1.12. Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию следующим абзацем
следующего содержания:
"Вести учет финансовых расходов ОВП в соответствии с Временным
порядком финансирования, оплаты медицинской помощи и расходования
средств в системе ОМС для общих врачебных практик в условиях
эксперимента."
V. Дополнить раздел 2.2. Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию подпунктом 2.2.11.
следующего содержания:
"Ежеквартально в срок до 15-го числа месяца, следующего за
отчетным, производить оценку деятельности ОВП на основе анализа
реестров оказанной медицинской помощи, лицевых счетов
застрахованных граждан из числа прикрепленного населения, а также
на основе оценки базовых показателей."
VI. Дополнить п. 2.2.2. Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию абзацем следующего
содержания:
"Полученные из Фонда по подушевым нормативам финансирования
ОВП средства перечислять в виде дополнительного авансового платежа
на субсчет, открытый Учреждением"
Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу
с _____________ года.
ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ
УЧРЕЖДЕНИЕ:
Наименование:_____________________________________________________
Юр. адрес:________________________________________________________
ИНН ________________________ КПП _________________________________
ОКПО _______________________ ОКОНХ _______________________________
Р/с ________________________ в ___________________________________
наименование банка
к/с ________________________ БИК _________________________________
СТРАХОВЩИК:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ________________________ КПП _________________________________
ОКПО _______________________ ОКОНХ _______________________________
Р/с ________________________ в ___________________________________
наименование банка
к/с ________________________ БИК _________________________________
ПОДПИСИ СТОРОН
Учреждение: Страховщик:
____________________ ____________________
(должность) (должность)
____________________ ____________________
ФИО, подпись ФИО, подпись
"__" _______ 20__ г. "__" _______ 20__ г.
М.П. М.П.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ О ПОЛУЧАТЕЛЯХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также