ЖУРНАЛ ПРЕДПОЛЕТНОГО И ПОСЛЕПОЛЕТНОГО (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ) МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ


Приложение No. 1
к Инструкции
о порядке проведения
предполетного и послеполетного
(при необходимости) медицинского
осмотра авиационного персонала ЭА
Наименование авиационной
организации экспериментальной
авиации
ЖУРНАЛ
ПРЕДПОЛЕТНОГО И ПОСЛЕПОЛЕТНОГО (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ)
МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ
Начало ведения журнала "__"_______ 20__ г.
Окончание ведения журнала "__"_______ 20__ г.
----T----T--------T----------T---T-------T------T-----T--T--------T------T---------¬
¦No.¦Дата¦Фамилия,¦Должность ¦Жа-¦Подпись¦Объек-¦Пульс¦АД¦Резуль- ¦Заклю-¦Фамилия, ¦
¦п/п¦и ¦имя, от-¦осматри- ¦ло-¦осмот- ¦тивные¦ ¦ ¦таты до-¦чение ¦инициалы,¦
¦ ¦вре-¦чество ¦ваемого, ¦бы ¦ренного¦данные¦ ¦ ¦полни- ¦ ¦должность¦
¦ ¦мя ¦осматри-¦наимено- ¦ ¦авиаци-¦осмот-¦ ¦ ¦тельного¦ ¦и подпись¦
¦ ¦ос- ¦ваемого ¦вание ор- ¦ ¦онного ¦ра ¦ ¦ ¦обследо-¦ ¦дежурного¦
¦ ¦мот-¦ ¦ганизации,¦ ¦персо- ¦ ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦медицин- ¦
¦ ¦ра ¦ ¦в которой ¦ ¦нала ЭА¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ского ра-¦
¦ ¦ ¦ ¦он работа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ботника ¦
¦ ¦ ¦ ¦ет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------+----------+---+-------+------+-----+--+--------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+----+--------+----------+---+-------+------+-----+--+--------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------+----------+---+-------+------+-----+--+--------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+--------+----------+---+-------+------+-----+--+--------+------+----------
В данной книге пронумеровано и прошнуровано __________________________
(прописью)
страниц и опечатано печатью
М.П. ______________________ ___________ ___________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
"___"___________ 20__ г.

ЖУРНАЛ ПРЕДСМЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ДИСПЕТЧЕРОВ УВД  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также