КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО НА УЧЕБУ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И ВОЕННО-УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ


Приложение No. 4
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

---------------¬
¦ Место для ¦
¦ фотокарточки ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
L---------------
(гербовая печать
отдела кадров, ВВК)
КАРТА No. ______
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО
НА УЧЕБУ
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего
__________________________________________________________________
состава и военнослужащих - специальное или воинское звание)
2. Год рождения ___________ 3. Постоянное место жительства (адрес)
__________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской
части)
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает
кандидат _________________________________________________________
II. Медицинская часть
----------------------------T------------------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +-------------------T----------------+
¦ ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦5. Жалобы и анамнез.¦ ¦ ¦
¦ Сведения о¦ ¦ ¦
¦ непереносимости ¦ ¦ ¦
¦ (повышенной ¦ ¦ ¦
¦ чувствительности) ¦ ¦ ¦
¦ медикаментозных средств¦ ¦ ¦
¦ и других веществ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦6. Перенесенные болезни и¦ ¦ ¦
¦ травмы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦7. Флюорографические и¦ ¦ ¦
¦ рентгенологические ¦ ¦ ¦
¦ исследования ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦8. Лабораторные ¦ ¦ ¦
¦ исследования ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦9. ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦10. Другие исследования ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦11. Антропометрические ¦ ¦ ¦
¦ данные: ¦ ¦ ¦
¦ Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Окружность груди ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦
+------------T--------------+----------T--------+--------T-------+
¦Динамометрия¦ ¦ правая ¦ левая ¦ правая ¦ левая ¦
¦ ¦ ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦
¦ ¦ +----------+--------+--------+-------+
¦ ¦Ручная ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+-------------------+----------------+
¦ ¦Становая ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+-------------------+----------------+
¦12. Хирург ¦ ¦ ¦
¦ Общее физическое¦ ¦ ¦
¦ развитие ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Кожа и видимые¦ ¦ ¦
¦ слизистые ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Костно-мышечная система¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦13. Терапевт ¦ ¦ ¦
¦ Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Сердечно-сосудистая ¦ ¦ ¦
¦ система ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------T-----T------+-----T-----T----+
¦ Функциональная проба ¦В ¦После¦Через ¦В по-¦После¦Че- ¦
¦ ¦покое ¦наг- ¦2 ми- ¦кое ¦наг- ¦рез ¦
¦ ¦ ¦рузки¦нуты ¦ ¦рузки¦2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ми- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нуты¦
+---------------------------+------+-----+------+-----+-----+----+
¦ пульс в минуту ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ артериальное давление ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Почки ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Селезенка ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦14. Невролог ¦ ¦ ¦
¦ Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Рефлексы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Чувствительность ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Вегетативная нервная¦ ¦ ¦
¦ система ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦15. Психиатр ¦ ¦ ¦
¦ Восприятие ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Интеллектуально- ¦ ¦ ¦
¦ мнестическая сфера ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Эмоционально-волевая ¦ ¦ ¦
¦ сфера ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+-------T--------+
¦16. Офтальмолог ¦правый глаз¦ левый ¦правый ¦ левый ¦
¦ ¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
+---------------------------+-----------+-------+-------+--------+
¦ Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+----------------+
¦ Острота зрения без¦ ¦ ¦ ¦
¦ коррекции ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+----------------+
¦ Острота зрения с¦ ¦ ¦ ¦
¦ коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+----------------+
¦ Рефракция ¦ ¦ ¦ ¦
¦ скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+----------------+
¦ Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+--------T-------+
¦ Ближайшая точка ясного¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Слезные пути ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+--------T-------+
¦ Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Положение и подвижность¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦17. Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦ Речь ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+--------T-------+
¦ Носовое дыхание ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Обоняние ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+--------T-------+
¦ Шепотная

КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО В ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ ПО ПОДГОТОВКЕ ЛЕТНОГО СОСТАВА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также