ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ ОТСТРАНЕНИЯ ОТ РЕЙСА РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД. ФОРМА no. НУ-4 МПС РОССИИ


Приложение 2
к Инструкции
о порядке организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 01.05.1998 No. ЦУВС-552

Форма НУ-5 МПС России
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ ОТСТРАНЕНИЯ ОТ РЕЙСА РАБОТНИКОВ
ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД
Начат "__"______________ 199___ г.
Окончен "__"______________ 199__ г.
----T-------T-------------T---------T-----T-------------T----------------------------¬
¦No.¦Дата и ¦Фамилия, имя,¦Профессия¦Год ¦Причина отст-¦ Меры после отстранения от ¦
¦п/п¦ время ¦ отчество ¦ ¦рож- ¦ранения от ¦ рейса ¦
¦ ¦осмотра¦обследуемого ¦ ¦дения¦рейса +------T------T-------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Выдан ¦Госпи-¦Взят на¦Прочее¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦листок¦тали- ¦диспан-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нетру-¦зиро- ¦серный ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дос- ¦ван ¦учет ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пособ-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+-------
Утверждаю: Согласовано:
Начальник локомотивного депо Главный врач лечебно -
профилактического учреждения
_____________________________ ____________________________
(название) (название)
_____________________________ ____________________________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
М.П. М.П.

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАНИЙ ПРИБОРОВ УЧЕТА АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также