ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ ИНВАЛИДОВ, ВЕТЕРАНОВ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ ИЛИ ИХ ЗАМЕНЕ


Приложение No. 2
к Порядку работы исполнительных
органов ФСС РФ по обеспечению
в 2005 году инвалидов, отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями
за счет средств федерального бюджета

ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ ИНВАЛИДОВ, ВЕТЕРАНОВ
----T------T-------------------------------------------------------------------------T--------------T--------------T----------------------T----------------------------------------¬
¦No.¦Дата ¦ Обратившийся (инвалид, ветеран) ¦Представитель ¦ Уведомление ¦ Направление ¦ Компенсация ¦
¦п/п¦обра- +-----T-----T----T--------T-------T------T-------T-----T----------T-------+------T-------+-------T------+-------T-------T------+---------T-------T-------T-------T------+
¦ ¦щения ¦СНИЛС¦Фами-¦Дата¦Доку- ¦Адрес ¦Кате- ¦ИПР, ее¦Вид ¦Наименова-¦Наиме- ¦Фами- ¦Серия, ¦Дата, ¦Причи-¦N, да- ¦% опла-¦Отмет-¦Стоимость¦Стои- ¦Размер ¦Отметка¦Причи-¦
¦ ¦ ¦ ¦лия, ¦рож-¦мент, ¦по мес-¦гория ¦дата, ¦пора-¦ние требу-¦нование¦лия, ¦N пас- ¦способ ¦на от-¦та, на-¦ты ¦ка об ¦самостоя-¦мость ¦компен-¦о вып- ¦на от-¦
¦ ¦ ¦ ¦имя, ¦де- ¦удосто- ¦ту ре- ¦(инва-¦N, вы- ¦жения¦емого про-¦образца¦имя, ¦порта ¦получе-¦каза ¦имено- ¦ ¦испол-¦тельно ¦проте- ¦сации ¦лате, ¦каза ¦
¦ ¦ ¦ ¦отче-¦ния ¦веряющий¦гистра-¦лид, ¦давший ¦ ¦теза/ПОИ, ¦-этало-¦от- ¦ ¦ния ¦ ¦вание ¦ ¦нении ¦приобре- ¦за/ПОИ ¦ ¦способ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ство ¦ ¦лич- ¦ции ¦УВОВ и¦орган ¦ ¦согласно ¦на (ес-¦чество¦ ¦(лично,¦ ¦испол- ¦ ¦(дата ¦тенного ¦по ИПР ¦ ¦(почта,¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность, ¦ ¦т.д.) ¦ ¦ ¦ИПР ¦ли ¦ ¦ ¦почтой)¦ ¦нителя ¦ ¦испол-¦протеза/ ¦ ¦ ¦банк), ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦серия, N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦есть) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нения)¦ПОИ ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦
+---+------+-----+-----+----+--------+-------+------+-------+-----+----------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+---------+-------+-------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦
+---+------+-----+-----+----+--------+-------+------+-------+-----+----------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+---------+-------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+----+--------+-------+------+-------+-----+----------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+---------+-------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+----+--------+-------+------+-------+-----+----------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+---------+-------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+-----+-----+----+--------+-------+------+-------+-----+----------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+---------+-------+-------+-------+-------

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЛОЖЕНИЙ, ЗАЯВЛЕНИЙ И ЖАЛОБ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИХ РАССМОТРЕНИЮ В ПОРЯДКЕ, УСТАНОВЛЕННОМ УГОЛОВНО-ПРОЦЕССУАЛЬНЫМ И ГРАЖДАНСКИМ ПРОЦЕССУАЛЬНЫМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. ФОРМА no. 4  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также