КАРТА НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ (АНОМАЛИЯМИ) РАЗВИТИЯ


Приложение N 3
к Приказу ДЗ
от 24.08.2005 г. N 342
КАРТА
НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ (АНОМАЛИЯМИ) РАЗВИТИЯ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Пожалуйста, заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами¦
¦по следующим образцам: ¦
¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬¦
¦¦А¦¦Б¦¦В¦¦Г¦¦Д¦¦Е¦¦Ж¦¦З¦¦И¦¦Й¦¦К¦¦Л¦¦М¦¦Н¦¦О¦¦П¦¦Р¦¦С¦¦Т¦¦У¦¦Ф¦¦Х¦¦Ц¦¦Ч¦¦Ш¦¦Щ¦¦Ъ¦¦Ы¦¦Ь¦¦Э¦¦Ю¦¦Я¦ ¦I¦¦V¦¦X¦¦
¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--L--¦
¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦
¦¦A¦¦B¦¦C¦¦D¦¦E¦¦F¦¦G¦¦H¦¦I¦¦J¦¦K¦¦L¦¦M¦¦N¦¦O¦¦P¦¦Q¦¦R¦¦S¦¦T¦¦U¦¦V¦¦W¦¦X¦¦Y¦¦Z¦ ¦0¦¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦8¦¦9¦¦
¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦--¬ --¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦
¦¦1¦ Страховой полис: Серия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Номер: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦L-- L--L--L--L--L--L-- L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦
¦--¬ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦
¦¦2¦ Фамилия ребенка: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦L-- L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦
¦--¬ --¬--¬--¬ ¦
¦¦3¦ Ребенок наблюдается в поликлинике ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ (вписать номер учреждения): ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦L-- L--L--L-- ¦
¦ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ В детской ¦ ¦ Во взрослой ¦ ¦ В составе ¦ ¦ В доме ¦ ¦ Иное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационара ¦ ¦ ребенка ¦ ¦ ¦
¦ L-- L-- L-- L-- L-- ¦
¦--¬ ¦
¦¦4¦ Адрес фактического проживания: ¦
¦L-- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦
¦ Улица: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦ L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦
¦ --¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬--¬¦
¦ Дом: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Корпус: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Квартира: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦ L--L--L--L-- L--L--L--L-- L--L--L--L--¦
¦--¬ ¦
¦¦5¦ Диагнозы ВПР: ¦
¦L-- ¦
¦-------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦
¦¦ Коды МКБ-10: ¦ ¦
¦+---------------------T---------------------T---------------------T---------------------T--------------------+ ¦
¦¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ ¦
¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦
¦¦ Декомпенсированный ¦ ¦
¦+---------------------T---------------------T---------------------T---------------------T--------------------+ ¦
¦¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦
¦¦ Компенсированный ¦ ¦
¦+---------------------T---------------------T---------------------T---------------------T--------------------+ ¦
¦¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦
¦¦ Коррекция оперативная ¦ ¦
¦+---------------------T---------------------T---------------------T---------------------T--------------------+ ¦
¦¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦
¦¦ Коррекция консервативная ¦ ¦
¦+---------------------T---------------------T---------------------T---------------------T--------------------+ ¦
¦¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦
¦¦ Коррекция спонтанная ¦ ¦
¦+---------------------T---------------------T---------------------T---------------------T--------------------+ ¦
¦¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦
¦¦ Коррекция полная ¦ ¦
¦+---------------------T---------------------T---------------------T---------------------T--------------------+ ¦
¦¦ Да Нет ¦ Да Нет ¦ Да Нет ¦ Да Нет ¦ Да Нет ¦ ¦
¦¦ --¬ --¬ ¦ --¬ --¬ ¦ --¬ --¬ ¦ --¬ --¬ ¦ --¬ --¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ L-- L-- ¦ L-- L-- ¦ L-- L-- ¦ L-- L-- ¦ L-- L-- ¦ ¦
¦L---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ. ФОРМА no. 030-1/У-02  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также