ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ НА ЗАНЯТИЯХ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ. ФОРМА no. 067/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 067/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации медицинской помощи, оказываемой на
занятиях физической культуры и
спортивных мероприятиях
за __________________ м-ц 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
----T---------T-------------T------T---T--------------T-------------------T------------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Повреждение ¦ ¦
¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К какой организации¦ произошло ¦Вид спорта,¦
¦ N ¦ и час ¦Фамилия, имя,¦ Год ¦ ¦ ¦или физкультурному ¦ во время ¦упражнения,¦
¦п/п¦регистра-¦ отчество ¦рожде-¦Пол¦Домашний адрес¦коллективу принад- ¦тренировки, ¦при котором¦
¦ ¦ ции ¦ ¦ ния ¦ ¦ ¦лежит пострадавший ¦ занятия, ¦ произошла ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соревнования¦ травма ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (вписать) ¦ ¦
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
L---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+------------
и т.д. до конца страницы
Ф. N 067/у
-----------T--------T---------------T-----------T-------------T---------T--------------------T-----¬
¦Стаж (лет,¦Спортив-¦ Диагноз забо- ¦ ¦Данная травма¦ ¦ ¦ ¦
¦ месяцев) ¦ ный ¦левания, травмы¦ Причина, ¦первичная или¦Оказанная¦Фамилия и должность ¦При- ¦
¦ в этом ¦разряд ¦(локализация и ¦ вызвавшая ¦ повторная ¦медпомощь¦оказавшего медпомощь¦меча-¦
¦ виде ¦ или ¦ характер ¦повреждения¦ (вписать) ¦ ¦ ¦ние ¦
¦ спорта ¦квалифи-¦ повреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ кация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
L----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+------
и т.д. до конца страницы

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСЕЩЕНИЙ ИЗОЛЯТОРА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ. ФОРМА no. 059/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также