ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 30.09.2005 N 97

ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
----T-------T-----T-------T-------T-----T---T----T----T------T-----T-------T-------T--------T-----T------T-----T---------T-------T-----T-----¬
¦ N ¦Регист-¦Дата ¦Страхо-¦Органи-¦Кате-¦ИНН¦КПП ¦ОГРН¦Дата ¦Код ¦Место ¦Для ¦Руково- ¦Кон- ¦Сведе-¦Све- ¦Документы¦Состоя-¦Дата ¦При- ¦
¦п/п¦рацион-¦ре- ¦ватель ¦зацион-¦гория¦ ¦(для¦ ¦госу- ¦ос- ¦нахож- ¦обособ-¦дитель ¦такт-¦ния об¦дения¦и сведе- ¦ние ¦сня- ¦меча-¦
¦ ¦ный ¦гист-¦(для ¦но-пра-¦стра-¦ ¦юри-¦ ¦дарст-¦нов- ¦дения ¦ленных ¦(для ¦ные ¦учре- ¦о ¦ния, на ¦страхо-¦тия с¦ние ¦
¦ ¦номер ¦рации¦органи-¦вовая ¦хова-¦ ¦ди- ¦ ¦венной¦ного ¦(для ¦подраз-¦органи- ¦теле-¦дите- ¦рас- ¦основании¦вателя ¦учета¦ ¦
¦ ¦страхо-¦стра-¦заций -¦форма ¦теля ¦ ¦чес-¦ ¦ре- ¦вида ¦физи- ¦деле- ¦заций - ¦фоны ¦лях ¦чет- ¦которых ¦(дейст-¦стра-¦ ¦
¦ ¦вателя ¦хова-¦полное ¦(для ¦ ¦ ¦ких ¦ ¦гист- ¦дея- ¦ческих ¦ний - ¦долж- ¦ ¦(для ¦ных ¦осущест- ¦вующий,¦хова-¦ ¦
¦ ¦в фонде¦теля ¦и ¦юриди- ¦ ¦ ¦лиц)¦ ¦рации ¦тель-¦лиц - ¦место ¦ность, ¦ ¦учре- ¦сче- ¦влена ¦возбуж-¦теля ¦ ¦
¦ ¦ОМС ¦ ¦сокра- ¦ческих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности¦место ¦нахож- ¦фамилия,¦ ¦дите- ¦тах ¦регистра-¦дено ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦щенное ¦лиц) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ¦житель-¦дения ¦имя, ¦ ¦лей - ¦(N ¦ция стра-¦дело о ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦наиме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКВЭД¦ства) ¦обособ-¦отчест- ¦ ¦рос- ¦сче- ¦хователя ¦банк- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ленного¦во) ¦ ¦сий- ¦та, ¦(заявле- ¦ротст- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ние, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подраз-¦ ¦ ¦ских ¦БИК и¦ние о ре-¦ве, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деления¦ ¦ ¦юриди-¦наи- ¦гистрации¦стадия ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦индиви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(запол-¦ ¦ ¦ческих¦мено-¦и дата ¦реорга-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦дуаль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦няется ¦ ¦ ¦лиц - ¦вание¦его пода-¦низации¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при ¦ ¦ ¦наиме-¦бан- ¦чи, све- ¦или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦пред- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регист-¦ ¦ ¦нова- ¦ка) ¦дения из ¦ликви- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦прини- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рации ¦ ¦ ¦ние, ¦ ¦ЕГРЮЛ, ¦дации, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦мате- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ¦ ¦ ¦ИНН, ¦ ¦ЕГРИП - ¦прекра-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦лей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месту ¦ ¦ ¦ОГРН, ¦ ¦имя об- ¦щение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦частных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нахож- ¦ ¦ ¦для ¦ ¦менного ¦дея- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦нотари-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дения ¦ ¦ ¦учре- ¦ ¦файла и ¦тель- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦усов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обособ-¦ ¦ ¦дите- ¦ ¦дата его ¦ности и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦адво- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ленного¦ ¦ ¦лей - ¦ ¦представ-¦др.) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦катов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подраз-¦ ¦ ¦иност-¦ ¦ления) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦физи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деле- ¦ ¦ ¦ранных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ческих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния). ¦ ¦ ¦юриди-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦лиц - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Для ¦ ¦ ¦ческих¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦фами- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адвока-¦ ¦ ¦лиц - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦лия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тов и ¦ ¦ ¦наиме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦имя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нотари-¦ ¦ ¦нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦отчест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦усов - ¦ ¦ ¦ние, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦во) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦место ¦ ¦ ¦страна¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осу- ¦ ¦ ¦ре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щест- ¦ ¦ ¦гист- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вления ¦ ¦ ¦рации,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дея- ¦ ¦ ¦для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тель- ¦ ¦ ¦учре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦дите- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лей - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦физи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческих¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лиц - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ФИО, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИНН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+-------+-------+-----+---+----+----+------+-----+-------+-------+--------+-----+------+-----+---------+-------+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦
+---+-------+-----+-------+-------+-----+---+----+----+------+-----+-------+-------+--------+-----+------+-----+---------+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+-------+-------+-----+---+----+----+------+-----+-------+-------+--------+-----+------+-----+---------+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+-------+-------+-----+---+----+----+------+-----+-------+-------+--------+-----+------+-----+---------+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+-------+-------+-----+---+----+----+------+-----+-------+-------+--------+-----+------+-----+---------+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+-------+-------+-----+---+----+----+------+-----+-------+-------+--------+-----+------+-----+---------+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+-----+-------+-------+-----+---+----+----+------+-----+-------+-------+--------+-----+------+-----+---------+-------+-----+------

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ БЮДЖЕТНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ. ФОРМА no. 0504064  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также