АКТ О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)


Приложение No. 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. No. 73

Форма 4
АКТ
О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО
НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Расследование ____________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого,
со смертельным исходом)
происшедшего "__"_____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
______________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая принадлежность
______________________________________________________________________
(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование
вышестоящего федерального органа
______________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -
физического лица)
проведено в период с "__"________ 200_ г. по "__"________ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилия, инициалы,
______________________________________________________________________
должность и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании несчастного
______________________________________________________________________
случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество _______________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________
дата рождения ________________________________________________________
профессиональный статус ______________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______
_____________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ____________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ___________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
______________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
______________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
-------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
целевой)
-------
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ____________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"___________ 200_ г. по "__"___________ 200_ г.
______________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"____________ 200_ г. по
"__"____________ 200_ г. _____________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай _______________________
(число, месяц, год,
No. протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай
______________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
______________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
______________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация - изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
______________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
случаю, последовательное
______________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
______________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
______________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
______________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе
______________________________________________________________________
расследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай ______________________________
(указать основную
и сопутствующие причины
______________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
______________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, явившихся причинами несчастного случая:
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц
с указанием требований законодательных,
______________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
______________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 5
______________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего
______________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их)
вины в процентах)
______________________________________________________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
______________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование
несчастного случая, о квалификации
______________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие
статьи Трудового кодекса Российской
______________________________________________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях
расследования несчастных случаев на
______________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях,
утвержденного Постановлением
______________________________________________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. No. 73,
и указывается наименование организации
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),
где подлежит учету и регистрации
______________________________________________________________________
несчастный случай)
______________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
______________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
______________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы
и материалы расследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая _______________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_______________________________

ЖУРНАЛ УЧЕТА ВЫЗОВОВ ТЕХНИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ И РЕГИСТРАЦИИ ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ. ФОРМА no. КМ-8  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также