НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА С ФУНКЦИЯМИ КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ


Приложение No. 2
к Рекомендациям по выявлению,
диагностике, лабораторному
обследованию и регистрации
больных корью и подозрительных
на это заболевание
НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА
С ФУНКЦИЯМИ КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ
(форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови,
взятой у больного корью или подозрительного
на эту инфекцию, и направляемой на исследование)
А. (заполняется учреждением, отправляющим материал: п-ка No. б-ца No.)
Ф.И.О. больного ____________________ Эпидномер случая кори ___________
Дата <*> рождения ____________________________________________________
Область ________________ Район _______________________________________
Адрес ________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
Коревой анамнез, дата вакцинации _________ дата ревакцинации _________
Болел ли корью ранее (дата) ______________________ непривит/неизвестно
(подчеркнуть)
Дата заболевания ______________ Дата появления сыпи __________________
Предварительный диагноз: _____________________________________________
Дата взятия крови ____________________________________________________
В. (заполняется в лаборатории ЦГСЭН в субъекте РФ)
Дата поступления сыворотки крови в лабораторию _______________________
Дата направления сыворотки в лабораторию Регионального центра
(указать адрес)
Сыворотка отправлена _________ (Ф.И.О., должность) ___________________
______________________________________________________________________
тел. _____________ факс _______________________
С. (заполняется в лаборатории Регионального центра вирусологом.
Копии направляются в ЦГСЭН в субъекте Российской Федерации,
направивший материал)
Дата поступления сыворотки _________________
Состояние материала (нужное подчеркнуть):
---¬ ---¬
удовлетворительное <**> ¦ ¦ неудовлетворительное¦ ¦
L--- L---
Дата исследования сыворотки __________________________________________
Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):
---¬
IgM <***> положительный¦ ¦ IgG ________ (МЕ/мл)
---¬ L---
отрицательный¦ ¦
L---
Дата передачи результатов исследования в ЦГСЭН в субъекте
Федерации ____________________________________________________________
Подпись врача-вирусолога _____________________________________________
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Дата - указать чисто, месяц, год.
<**> Состояние сыворотки считается удовлетворительным если она светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.
<***> В случае выявления в сыворотке больного противокоревых IgM-антител исследование на IgG-антитела не проводится.

НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА С ФУНКЦИЯМИ КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также