НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА С ФУНКЦИЯМИ КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ


Приложение 3
к Приказу Центра
госсанэпиднадзора в г. Москве
от 30 мая 2003 г. No. 111
НАПРАВЛЕНИЕ
В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА С ФУНКЦИЯМИ
КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ
(утверждено приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)
(форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови,
взятой у больного корью или подозрительного
на эту инфекцию и направляемой на исследование)
A. (заполняется учреждением, отправляющим материал:
поликлиника No. _______________, больница No. ___________________)
Ф.И.О. больного ________________ Эпидномер случая кори ___________
Дата <*> рождения ________________________________________________
Область _______________________ Район ____________________________
Адрес ____________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
Коревой анамнез: дата вакцинации _______, дата ревакцинации ______
Болел ли корью ранее (дата) ___, непривит/неизвестен (подчеркнуть)
Дата заболевания ______________ Дата появления сыпи ______________
Предварительный диагноз: _________________________________________
Дата взятия крови ________________________________________________
Сыворотка
отправлена _______ (дата) ________ Ф.И.О. (должность), ______ тел.
Факс _____________________________________________________________
B. (заполняется в лаборатории ЦГСЭН в субъекте РФ) - для г. Москвы
не заполняется
Дата поступления сыворотки крови в лабораторию ___________________
Дата направления сыворотки в лабораторию регионального центра
(указать адрес)
C. (заполняется в лаборатории регионального центра вирусологом.
Копия направляется в ЦГСЭН административного округа, направивший
материал)
Дата поступления сыворотки _______________________________________
Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное <**>
неудовлетворительное
Дата исследования сыворотки ______________________________________
Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):
IgM <***> положительный IgG _________________ (МЕ/мл)
отрицательный
Дата передачи результатов исследования в ЦГСЭН административного
округа ___________________________________________________________
Подпись врача-вирусолога _________________________________________
-----------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.
<**> Состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.
<***> В случае выявления в сыворотке больного противокоревых IgM антител исследование на IgG антитела не проводится.

НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА С ФУНКЦИЯМИ КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также