ЖУРНАЛ УЧЕТА ДОГОВОРОВ (СОГЛАШЕНИЙ) ОБ УСЛОВИЯХ ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ И ЧАСТИ НАЧИСЛЕННЫХ ПЕНЕЙ ПЛАТЕЛЬЩИКОМ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ


Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 21.09.2001 No. 52

ЖУРНАЛ
УЧЕТА ДОГОВОРОВ (СОГЛАШЕНИЙ) ОБ УСЛОВИЯХ ПОГАШЕНИЯ
ЗАДОЛЖЕННОСТИ И ЧАСТИ НАЧИСЛЕННЫХ ПЕНЕЙ ПЛАТЕЛЬЩИКОМ
СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
_______________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
(тыс. руб.)
----T-----T------T------T------------T---------------T------T--------¬
¦No.¦No. ¦Дата ¦No. ¦Наименование¦Сумма задолжен-¦Срок ¦Дата вы-¦
¦п/п¦Сог- ¦утвер-¦прото-¦плательщика ¦ности, на кото-¦пога- ¦полнения¦
¦ ¦лаше-¦ждения¦кола ¦ ¦рую предостав- ¦шения ¦либо ¦
¦ ¦ния ¦Согла-¦ ¦ ¦лена отсрочка ¦задол-¦растор- ¦
¦ ¦ ¦шения ¦ ¦ ¦(рассрочка), в ¦жен- ¦жения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦том числе ¦ности ¦Соглаше-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------T-----+ ¦ния ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Страховые¦Пени ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ взносы ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+------+------+------------+---------+-----+------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+------+------+------------+---------+-----+------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+------+------+------------+---------+-----+------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----+------+------+------------+---------+-----+------+---------
Справочно: заполняется и ведется территориальным фондом ОМС.

ЖУРНАЛ УЧЕТА ДОСТАВЛЕННЫХ В СПЕЦИАЛЬНЫЙ ПРИЕМНИК  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также