НАПРАВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МО НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ПО КВОТЕ


Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 26.08.2005 г. N 230
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
123056, Москва, Электрический пер., д. 8. стр. 1 тел.: 253 11 24;
253 67 01; 253 59 00,253-89-75
от_______________________________________ N ______________________
Руководителю
_________________________
(наименование учреждения)
НАПРАВЛЕНИЕ
НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, ЛЕЧЕНИЕ
Министерство здравоохранения Московской области просит
проконсультировать,
Госпитализировать _______________________________, ________ г. р.,
(ФИО)
проживающего(ую): __________, Московская обл.,____________________
(индекс)
а). НА КОНСУЛЬТАЦИЮ для решения вопроса оказания ему (ей)
дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в счет квот
Московской области в соответствии с пунктом ______________________
__________________________________________________________________
(указать конкретный вид медицинской помощи)
приказа Минздравсоцразвития России и РАМН от __.___ 200_ г. N __/_
б). ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ для оказания ему (ей) дорогостоящей
(высокотехнологичной) медицинской помощи в счет квот Московской
области в соответствии с пунктом
__________________________________________________________________
(указать конкретный вид медицинской помощи)
приказа Минздравсоцразвития России и РАМН от __.___ 200_ г. N __/_
В случае очередности на госпитализацию просим включить _______
в Реестр больных, ожидающих госпитализацию для получения
дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.
О принятом Вами решении просим сообщить _______ и в наш адрес.
Приложение: медицинская документация на _______ лист(е)ах.
Заместитель министра здравоохранения ______________________
Правительства Московской области (ФИО)
(подпись)
М.П.
тел.: _________________________

НАПРАВЛЕНИЕ НА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРАВМЫ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также