НАПРАВЛЕНИЕ НА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРАВМЫ


НАПРАВЛЕНИЕ
Страховая организация ____________________________
"___"________ ____ г. (наименование лечебного
No. _________________ ____________________________
учреждения и его адрес)
врачу ______________________
(указать специальность
____________________________
и фамилию)

Страховая организация просит освидетельствовать гр. _____________
____________________________ ____ года рождения и дать свое письменное
(фамилия, имя, отчество)
заключение о последствиях травмы ____________________________________,
(указать травмированный орган)
полученной "___"________ ____ г.

Руководитель страховой организации ______________________________
(подпись)

АКТ ПРИЕМКИ СИСТЕМЫ ЕСТЕСТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также