НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ ДИАГНОСТИКИ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА (ТОРС)


Приложение 4
к Порядку Минздрава РФ,
Главного государственного
санитарного врача РФ
от 04.03.2004.
Методические указания. МУ 1.3.1877-04

Наименование направляющего учреждения
_____________________________________
адрес _______________________________
телефон _____________________________
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ ДИАГНОСТИКИ ТОРС
No. ____ от ________
-------------------------------------T---------------------------¬
¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Дата, месяц и год рождения ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Домашний адрес ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Предварительный диагноз ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Материал ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Дата и час взятия материала ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Дата и час отправки материала в ¦ ¦
¦лабораторию ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Необходимый температурный режим ¦ ¦
¦транспортирования ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Дата и час доставки материала в ¦ ¦
¦лабораторию ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Дата заболевания ¦ ¦
+----------------T-------------------+---------------------------+
¦Результат ¦ПЦР фекалии ¦ ¦
¦предварительного+-------------------+---------------------------+
¦исследования (в ¦ПЦР мазки/смывы ¦ ¦
¦случае отправки +-------------------+---------------------------+
¦материала на ¦ПЦР мокрота ¦ ¦
¦подтверждение) +-------------------+---------------------------+
¦ ¦ПЦР плазма ¦ ¦
¦ +-------------------+---------------------------+
¦ ¦ИФА ¦ ¦
L----------------+-------------------+----------------------------
Ф.И.О. ответственного лица Подпись
Дата

НАПРАВЛЕНИЕ НА ОТГРУЗКУ НЕФТЕПРОДУКТОВ. ФОРМА no. 23-НП  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также