НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ. ФОРМА no. 088/У-97


Приложение 1
к Приказу Минздрава РФ
от 14.05.1997 No. 141
Утверждено
Приказом Минздрава России
от 14 мая 1997 г. No. 141
Код формы по ОКУД _____________
Код учрежд. по ОКПО ___________
-----------------------------T------T--------------------------------¬
¦Министерство здравоохранения¦ ¦Медицинская документация ¦
¦Российской Федерации ¦ ¦Форма No. 088/у-97. Утверждена ¦
¦ ¦ ¦Приказом Минздрава России ¦
¦ ¦ ¦от 14.05.97 No. 141 ¦
+----------------------------+------+--------------------------------+
¦Наименование учреждения, ¦ ¦ ¦
¦адрес ¦ ¦ ¦
L----------------------------+------+---------------------------------
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
Дата выдачи "__"________ 199__ г.
______________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Дата рождения _______________________ Пол _________________________
3. Адрес больного ____________________________________________________
4. Инвалид _______ группы. 5. Место работы ___________________________
6. Адрес места работы ________________________________________________
7. Профессия ________________ 8. Должность ___________________________
9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с
"__"_________ 199__ г.
10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата
обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по
восстановлению трудоспособности).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Результаты проведенных реабилитационных мероприятий ______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения
за последние 12 месяцев):
--------------------------------------T------------------------------¬
¦Числа месяца с _______ по _________ ¦ Название болезни ¦
+-------------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+-------------------------------
13. Наименование профессии и условия работы за последний год: ________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14. Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного
обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) _________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
15. Рентгенологические исследования: _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16. Лабораторные исследования: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
17. Дополнительные методы исследования: ______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18. Диагноз при направлении на МСЭ: 1) основное заболевание
(клиническая характеристика по принятой МКБ) _________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2) сопутствующие заболевания: ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3) осложнения: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18.1. Нарушения основных функций организма (согласно принятой
Классификации, утвержденной Постановлением - Приказом
Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 No. 1/30, раздел
1.2): ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18.2. Признаки ограничения жизнедеятельности (согласно принятой
Классификации, утвержденной Постановлением - Приказом
Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 No. 1/30, раздел
1.5): ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
19. Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности,
окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование,
необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).
Председатель КЭК _____________
Члены ________________________
________________________
________________________

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ЛИЦА, ПОДАВШЕГО ХОДАТАЙСТВО О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СТАТУСА ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА, И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ. ФОРМА no. 8  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также