НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ОРГАНОВ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСК


Приложение 5
к Инструкции о военно-врачебной экспертизе
в органах федеральной службы безопасности
и пограничных войсках
(п. п. 74, 99, 110)

НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
В ________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Прошу освидетельствовать _____________________________________
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год,
месяц, дата рождения.
__________________________________________________________________
Для военнослужащего органов безопасности указать
год и месяц
__________________________________________________________________
поступления на военную службу и окончания
очередного контракта)
для определения состояния здоровья на предмет (нужное подчеркнуть,
вписать):
Годности к военной службе в органах федеральной службы
безопасности как вновь принимаемого ______________________________
(указать род службы)
_________________________________________________________________.
Годности к поступлению в образовательное учреждение ______________
(наименование
_________________________________________________________________.
образовательного учреждения и факультета)
Годности к военной службе.
Определения нуждаемости в продлении лечения.
Определения возможности прохождения военной службы
(проживания) в условиях __________________________________________
(характер климата за пределами Российской
Федерации или
__________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, город, район)
Установления причинной связи увечья, заболевания.
Определения степени тяжести травмы.
Примечание: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение прошу направить в _________________________________
(указать подразделение, фамилию,
инициалы сотрудника
подразделения кадров)
Телефон ОК: ______________
____________________________ _____________ ___________________
(должность, воинское звание) (подпись) (фамилия)
__ _________ 200_ г. М.П.

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ) В УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также