ЖУРНАЛ УЧЕТА РАБОТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОЧИСТКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ СИСТЕМ ВЕНТИЛЯЦИИ И КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ ВОЗДУХА НА ОБЪЕКТЕ


Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
по организации контроля за очисткой
и дезинфекцией систем вентиляции
и кондиционирования воздуха
МосМР 3.5.1.006-04
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
БЛАНКА ЖУРНАЛА УЧЕТА РАБОТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ОЧИСТКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ СИСТЕМ ВЕНТИЛЯЦИИ
И КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ ВОЗДУХА НА ОБЪЕКТЕ
Форма
лицевой стороны 1-го листа
обложки бланка журнала учета работ
по проведению очистки и дезинфекции
систем вентиляции и кондиционирования
воздуха на объекте
ЖУРНАЛ
УЧЕТА РАБОТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОЧИСТКИ
И ДЕЗИНФЕКЦИИ СИСТЕМ ВЕНТИЛЯЦИИ И КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ
ВОЗДУХА НА ОБЪЕКТЕ
Форма
1-й страницы журнала учета
работ по проведению очистки и дезинфекции
систем вентиляции и кондиционирования
воздуха на объекте
ЖУРНАЛ
УЧЕТА РАБОТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОЧИСТКИ
И ДЕЗИНФЕКЦИИ СИСТЕМ ВЕНТИЛЯЦИИ И КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ
ВОЗДУХА НА ОБЪЕКТЕ
__________________________________________________________________
(название объекта - юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
Форма
2-й страницы журнала учета
работ по проведению очистки и дезинфекции
систем вентиляции и кондиционирования
воздуха на объекте
ЖУРНАЛ
УЧЕТА РАБОТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОЧИСТКИ
И ДЕЗИНФЕКЦИИ СИСТЕМ ВЕНТИЛЯЦИИ И КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ
ВОЗДУХА НА ОБЪЕКТЕ
__________________________________________________________________
(название юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
Адрес объекта: Москва, ___________________________________________
административный округ ___________________________________________
(название улицы, N дома, N телефона)
Основной вид деятельности объекта ________________________________
Число строений ___________________________________________________
Тип вентиляционной системы _______________________________________
Ответственный за техническое обслуживание ________________________
(название
__________________________________________________________________
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Наличие и виды системы кондиционирования воздуха _________________
Ответственный за техническое обслуживание ________________________
(название
__________________________________________________________________
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
М.П.
Руководитель объекта (Ф.И.О.) _________________ Подпись __________
Форма
3-й, 4-й страниц журнала учета
работ по проведению очистки и дезинфекции
систем вентиляции и кондиционирования
воздуха на объекте
Сведения об организации, осуществляющей очистку и дезинфекцию
систем вентиляции и кондиционирования, ___________________________
(название
__________________________________________________________________
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Адрес объекта: Москва, ___________________________________________
административный округ ___________________________________________
(название улицы, N дома, N телефона)
Санитарно-эпидемиологическое заключение N ________, выдано Центром
госсанэпиднадзора в ________________________ от "__" _____ 200_ г.
(административный округ)
Срок действия санитарно-эпидемиологического заключения до ________
__________________________________________________________________
(название юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Адрес объекта: Москва, ___________________________________________
административный округ ___________________________________________
(название улицы, N дома, N телефона)
Санитарно-эпидемиологическое заключение N ________, выдано Центром
госсанэпиднадзора в ________________________ от "__" _____ 200_ г.
(административный округ)
Срок действия санитарно-эпидемиологического заключения до ________
Форма
5-й, 6-й, 7-й, 8-й страниц журнала
учета работ по проведению очистки и дезинфекции
систем вентиляции и кондиционирования
воздуха на объекте
Результаты
санитарно-эпидемиологического обследования систем
вентиляции и кондиционирования воздуха на объекте
Дата проведения санитарно-эпидемиологического обследования _______
Ф.И.О. эксперта __________________________________________________
N аккредитационного свидетельства ______. Дата выдачи ____________
На основании материалов санитарно-эпидемиологического обследования
систем вентиляции и кондиционирования воздуха разработан план
мероприятий проведения очистки и дезинфекции систем вентиляции и
кондиционирования, утвержденный _____________________ 200______ г.
(Ф.И.О., подпись руководителя
объекта, дата)
Установлена периодичность проведения:
очистки _______________ раз в год;
дезинфекции ___________ раз в год.
Дата проведения санитарно-эпидемиологического обследования _______
Ф.И.О. эксперта __________________________________________________
N аккредитационного свидетельства _________. Дата выдачи _________
На основании материалов санитарно-эпидемиологического обследования
систем вентиляции и кондиционирования воздуха разработан план
мероприятий проведения очистки и дезинфекции систем вентиляции и
кондиционирования, утвержденный _____________________ 200______ г.
(Ф.И.О., подпись руководителя
объекта, дата)
Установлена периодичность проведения:
очистки _______________ раз в год;
дезинфекции ___________ раз в год.
Форма
9-й, 10-й, 11-й, 12-й страниц
журнала учета работ по проведению очистки
и дезинфекции систем вентиляции и кондиционирования
воздуха на объекте
СВЕДЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ РАБОТ
------------T---------------T------------T-----------------------¬
¦Виды работ ¦Дата проведения¦ Название ¦ Номер, дата акта ¦
¦ ¦ ¦используемых¦ сдачи-приема работ, ¦
¦ ¦ ¦ препаратов ¦ подпись лица, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ответственного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ за проведение работ ¦
+-----------+---------------+------------+-----------------------+
¦Очистка, ¦ ¦ ¦ ¦
¦дезинфекция¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+---------------+------------+------------------------
Форма
13-й, 14-й, 15-й, 16-й, 17-й, 18-й страниц
журнала учета работ по проведению очистки
и дезинфекции систем вентиляции и кондиционирования
воздуха на объекте
РЕЗУЛЬТАТЫ
ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПРОВЕДЕННЫХ РАБОТ
-----------T----T-------------T-------------------------T---------------------¬
¦Виды работ¦Дата¦ Контроль ¦Эффективность мероприятий¦Ф.И.О., подпись лица,¦
¦ ¦ ¦(П, Э, Г) <*>¦<**> ¦проводившего контроль¦
¦ ¦ ¦ +------------T------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ очистка ¦дезинфекция ¦ ¦
+----------+----+-------------+------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----+-------------+------------+------------+----------------------
-----------------------------------
<*> П - производственный контроль, Э - экспертный контроль, Г - госсанэпиднадзор.
<**> Уд. - удовлетворительно, неуд. - неудовлетворительно.
Форма
19-й, 20-й страниц журнала учета работ
по проведению очистки и дезинфекции систем вентиляции
и кондиционирования воздуха на объекте
Для внесения дополнительных сведений, выявленных
в ходе проведения санитарно-эпидемиологического
обследования систем вентиляции и кондиционирования
воздуха на объекте, госсанэпиднадзора
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

АКТ О СОГЛАСОВАНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ВЗАИМОЗАЧЕТА ПО ФИНАНСОВЫМ РАСЧЕТАМ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также