НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ


Приложение N 1
к Информационному письму Роспотребнадзора РФ
от 26.07.2005 N 0100/5751-05-32
Направление на лабораторное исследование
------------------T--------------------T-------------------------¬
¦Страна: ¦Эпидномер больного: ¦Дата: / / ¦
+-----------------+--------------------+------------T------------+
¦ФИО больного: ¦М ¦Ж ¦
+--------------------------------------+------------+------------+
¦Дата рождения: / /- ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦Адрес: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата повышения температуры: / /- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата появления сыпи: / /- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Предварительный клинический диагноз: ¦
+----------------------T------------------------T----------------+
¦ Образец ¦ Дата сбора ¦ Дата отправки ¦
+----------------------+------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+----------------+
¦Ф.И.О. сотрудника, которому должны быть отправлены результаты ¦
¦исследования ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Адрес: ¦
+--------------------T-------------------T-----------------------+
¦Телефон: ¦Факс: ¦Электронный адрес: ¦
+--------------------+-------------------+-----------------------+
¦ Лаборатория Национального научно-методического центра ¦
¦ по надзору за корью ¦
¦ (ФГУН "МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского"): ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. сотрудника лаборатории, получившего материал: ¦
+-------T-----T------T------T-----T---------T----------T---------+
¦Образец¦Дата ¦Состо-¦Дата ¦ Тип ¦Результат¦Примечание¦Дата пе- ¦
¦N, тип)¦полу-¦яние ¦анали-¦теста¦ анализа ¦ ¦редачи ¦
¦ ¦чения¦образ-¦за ¦ ¦ ¦ ¦результа-¦
¦ ¦ ¦ца: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦та ¦
+-------+-----+------+------+-----+---------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------+------+-----+---------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------+------+-----+---------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------+------+-----+---------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-----+------+------+-----+---------+----------+----------
Примечание. Состояние образца оценивается по следующим критериям:
1). температура на момент доставки (соблюдение холодовой цепи);
2). объем;
3). герметичность укупорки;
4). запах;
5). цвет;
6). сроки взятия;
7). сроки доставки.
Состояние образца признается удовлетворительным, если по совокупной оценке по вышеперечисленным критериям он может быть использован для лабораторного исследования.
В случае неудовлетворительного состояния образца для лабораторного исследования он не используется, о чем делается соответствующая отметка в "Направлении на лабораторное исследование" с обязательным извещением сотрудника, направившего материал для исследования. Все замечания необходимо внести в графу "Примечание".

АКТ ПРИЕМКИ СИСТЕМЫ ОПЕРАТИВНОГО ДИСТАНЦИОННОГО КОНТРОЛЯ (СОДК) УВЛАЖНЕНИЯ ППУ ИЗОЛЯЦИИ ТРУБОПРОВОДА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также