ЗАКАЗ НА ПРИГОТОВЛЕНИЕ ДЕТСКИХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ. ФОРМА no. 19-МЗ


Форма 19-МЗ
_______________________ Утверждена
наименование учреждения приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 30 декабря 1987 г. No. 1337
ЗАКАЗ No. ____________
на ______________ 19 г.
месяц
на приготовление детских питательных смесей
Фамилия, имя ребенка _________________________________________________
Дата рождения _____________ Домашний адрес ___________________________
Наименование учреждения, выдавшего рецепт и дата его выписки _________
______________________________________________________________________
Срок заказа (включительно): с _______ по _______ на ________ дней.
-----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T---¬
¦ 1¦ 2¦ 3¦ 4¦ 5¦ 6¦ 7¦ 8¦ 9¦ 10¦ 11¦ 12¦ 13¦ 14¦
+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+
¦ 15¦ 16¦ 17¦ 18¦ 19¦ 20¦ 21¦ 22¦ 23¦ 24¦ 25¦ 26¦ 27¦ 28¦
+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----
¦ 29¦ 30¦ 31¦
L----+----+-----
------T------------------------T----------T----------T---------T-----¬
¦Шифр ¦ Наименование ¦ Вес 1-й ¦Количество¦Цена 1-й ¦Сумма¦
¦смеси¦ питательных смесей ¦порции (г)¦ порций ¦ порции ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ в день ¦ (руб) ¦ ¦
+-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+
¦Итого за питательные ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ ¦
¦смеси ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+----------+----------+---------+------
Заказчик _______ _____________ Медицинская сестра ______ _____________
подпись расшифровка подпись расшифровка
подписи подписи
Оборотная сторона ф. 19-МЗ
---------T-----------T--------------------------T----------T---------¬
¦ Дата ¦ Период ¦ Полученная сумма (руб) ¦ Подпись ¦ Подпись ¦
¦ оплаты ¦ оплаты +------------T-------T-----+принявшего¦заказчика¦
¦ ¦ ¦за питатель-¦за тару¦итого¦ заказ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ные смеси ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦за ... дней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦за ... дней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦за ... дней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦за ... дней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-----------+------------+-------+-----+----------+----------
Печатается в формате А5 (148х210)

ЗАКАЗ НА ПРИГОТОВЛЕНИЕ ДЕТСКИХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ. ФОРМА no. 27-МЗ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также