ЗАКЛЮЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА ПО НЕСЧАСТНОМУ СЛУЧАЮ (ГРУППОВОМУ, С ЛЕГКИМ, ТЯЖЕЛЫМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)


Приложение No. 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. No. 73

Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА
по несчастному случаю _______________________________________________,
(групповому, с легким, тяжелым,
со смертельным исходом)
происшедшему "__"___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
с ____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего
(пострадавших), наименование и
______________________________________________________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ
основного вида деятельности)
______________________________________________________________________
организации; фамилия и инициалы работодателя -
физического лица)
______________________________________________________________________
Мною ____________________________________________________________,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием ___________________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;
работников органов
______________________________________________________________________
государственного надзора и контроля (с указанием
их должностей); других лиц,
______________________________________________________________________
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
______________________________________________________________________
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _________
______________________________________________________________________
(указываются причины и основания
проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного ______
______________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций)
или фамилии, инициалы, должности работников
_____________________________________________________________________,
правоохранительных органов, ранее проводивших
расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество _______________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________
дата рождения ________________________________________________________
профессиональный статус ______________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ____________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ___________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
______________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ___________________________________________________
(число, месяц, год)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
Инструктаж на рабочем месте -----------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ____________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"___________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г.
______________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"___________ 200_ г. по
"__"____________ 200_ г. _____________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай _______________________
(число, месяц, год,
No. протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай
______________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
______________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
______________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме: _______________
______________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация - изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
______________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
случаю, последовательное
______________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
______________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
______________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
______________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе расследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к
заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
______________________________________________________________________
(связанный / не связанный)
с производством, оформлению актом ___________________________________,
(актом формы Н-1 или актом
произвольной формы)
учету и регистрации __________________________________________________
(наименование организации или фамилия
и инициалы работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
______________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая со ссылками на нарушенные
______________________________________________________________________
требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных нормативных актов)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц
с указанием требований законодательных,
______________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
______________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными
______________________________________________________________________
в настоящем заключении)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,
подпись, дата, печать / именной штамп)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ВНЕШНЕЭКОНОМИЧЕСКОЙ СДЕЛКИ С ТОВАРАМИ, ИНФОРМАЦИЕЙ, РАБОТАМИ, УСЛУГАМИ И РЕЗУЛЬТАТАМИ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также