АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ


АКТ No. _______
О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
Составлен _________________________ _____________________________
(число, месяц, год) (указать, кем составлен)
Страховой организации ______________________________ при участии
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя, совершеннолетнего члена
______________________________, проживающего по адресу: _____________
его семьи, доверенного лица)
______________________________, лица, виновного в причиненном ущербе,
или его представителя ______________________________________________,
(наименование организации, адрес, ф.и.о.)
а также двух приглашенных лиц, присутствующих при осмотре
поврежденного транспортного средства:
1. _____________________________, 2. ___________________________,
(фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: _________ проживающего по адресу: ______
_________________________________ ______________________________
на основании заявления ______________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя,
___________________________________________.
члена семьи, доверенного лица)
от "__"___________ ____ г.

На основании документов установлено:
I. Транспортное средство ____________________ ___________________
(вид) (марка, модель)
год выпуска _________, государственный номерной знак ________________,
технический паспорт: серия: __________, No. _________, выдан _________
________________________ "___"________ ____ г., кузов No. ___________,
двигатель No. __________, пробег _________ км, страховое свидетельство
серия _________, No. _________, процент износа по договору страхования
_____%, повреждено (похищено) в результате ___________________________
(указать страховое событие)
на __________________________________________ в ______ час ______ мин.
(место повреждения или похищения)
"___"_________ ____ г.
Транспортным средством управлял ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющийся __________________________________________________________.
(собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.)
Удостоверение на право управления _______________________________
(каким видом транспорта,
___________________ выдано __________________ "___"__________ ____ г.,
категория) (кем)
серия __________, No. __________.
Доверенность на право управления (распоряжения) от
"__"________ ____ г. выдана _________________, No. по реестру _______,
(кем)
сроком на ___________________.
(срок доверенности)
О страховом случае заявлено ____________________________________.
(указать, когда и куда)

II. Сведения о повреждении транспортного средства
-----T-----------T--------------T------------T---------T------------¬
¦ No.¦Наимено- ¦Степень, ха- ¦Вид требуе- ¦Единица ¦ Количество ¦
¦ п/п¦вание и ¦рактер и пло- ¦мого ремонта¦измере- ¦ ¦
¦ ¦модель ¦щадь повреж- ¦(окраска или¦ния (шт.,¦ ¦
¦ ¦уничтожен- ¦дения частей,¦замена) ¦кв. м, м ¦ ¦
¦ ¦ных, пов- ¦деталей и при-¦ ¦и т.д.) ¦ ¦
¦ ¦режденных ¦надлежностей ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и похищен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных частей,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деталей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦принадлеж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+--------------+------------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+-----------+--------------+------------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----------+--------------+------------+---------+-------------
Наименование и объем работ по спасанию, приведению в порядок и транспортировке до ближайшего ремонтного пункта ____________________________
III. Сведения об остатках и их стоимости
-----T---------------T-------------T--------------T---------------T--------------T-----------------T-----------------T----------------¬
¦ No.¦ Наименование ¦Количество ¦Вид требуемого¦ Стоимость ¦Стоимость всех¦Стоимость всех ¦Расходы на ремонт¦Стоимость остат-¦
¦ п/п¦остатков, год-¦шт. ¦ремонта для ¦единицы в новом¦остатков ¦остатков с учетом¦поврежденных ¦ков за вычетом ¦
¦ ¦ных для даль-¦ ¦приведения в ¦состоянии ¦(гр.3-х гр.5) ¦износа ¦съемных деталей ¦расходов на ре- ¦
¦ ¦нейшего исполь-¦ ¦пригодное сос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦монт ¦
¦ ¦зования, и ра-¦ ¦тояние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(гр.7 No. гр.8) ¦
¦ ¦бот по приведе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нию их в поря-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦док ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------------+-------------+--------------+---------------+--------------+-----------------+-----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+----+---------------+-------------+--------------+---------------+--------------+-----------------+-----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+---------------+-------------+--------------+---------------+--------------+-----------------+-----------------+-----------------
Итого стоимость остатков ___________________________________________
____________________________________________
(должность сотрудника страховой организации)
___________________________
(подпись)
Страхователь ___________________________
(подпись)
Лицо, виновное в причинении ущерба,
или его представитель
______________________________________
(подпись)
Приглашенные лица:
1. ___________________________________
(подпись)
2. ___________________________________
(подпись)

IV. Исчисление суммы ущерба
-------------------------------T----------T-------------------------T-----------------------------T-----------------------------¬
¦Стоимость транспортного ¦Стоимость ¦Дополнительные расходы ¦ Стоимость остатков с учетом¦Сумма ущерба при уничтожении:¦
¦средства ¦ремонта по¦ ¦расходов на ремонт (итог гр.9¦ гр.3+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; ¦
¦ ¦смете с ¦ ¦ III раздела) ¦при повреждении: ¦
¦ ¦учетом % ¦ ¦ ¦ гр.4+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; ¦
¦ ¦износа на ¦ ¦ ¦при похищении: гр.3 ¦
¦ ¦запасные ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦части ¦ ¦ ¦ ¦
+----------T---------T---------+----------+---------T--------T------+ ¦ ¦
¦в новом ¦процент ¦стоимость¦ ¦на транс-¦на изго-¦прочие¦ ¦ ¦
¦состоянии,¦износа на¦с учетом ¦ ¦портиров-¦товление¦ ¦ ¦ ¦
¦исходя из ¦день за- ¦износа ¦ ¦ку ¦фотогра-¦ ¦ ¦ ¦
¦государ- ¦ключения ¦ ¦ ¦ ¦фий ¦ ¦ ¦ ¦
¦ственных ¦договора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦розничных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+---------+---------+----------+---------+--------+------+-----------------------------+-----------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+----------+---------+---------+----------+---------+--------+------+-----------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+---------+---------+----------+---------+--------+------+-----------------------------+------------------------------
Итого ___________________________________________________________
Документ из ведомства: гидрометеослужбы, пожарного надзора, милиции, следственных или судебных органов __________________________.
Запрошен "___"________ ____ г.
Получен "___"_________ ____ г.

V. Расчет страхового возмещения
Страховые суммы по транспортному средству ______________________
______________________________________________________________________
Сумма ущерба по транспортному средству (гр. 9 табл. IV) _________
______________________________________________________________________
Сумма страхового возмещения (равна сумме ущерба, но не выше
соответствующей страховой суммы):
по транспортному средству _______________________________________
по страхованию жизни страхователя ____________________ и водителя
______________________________________________________________________
Общая сумма выплаты: ____________________________________________
Расчет составил: __________________________ страховой организации
(должность)
_______________________________.
(фамилия, инициалы)
"___"__________ ____ г. ___________________
(подпись)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ И УСТАНОВКУ НАДГРОБНОГО ПАМЯТНИКА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также