ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ВСЭК (ВРАЧА-ЭКСПЕРТА УПРАВЛЕНИЯ) ПО СТРАХОВАНИЮ ЛИЦА. ФОРМА no. 142


Приложение 14
к Инструкции Минфина СССР
от 08.10.1987 No. 194
Форма No. 142
Инспекция
---------- государственного страхования
Управление
по _______________________________________
(городу, району, области, края, АССР, ССР)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
председателя ВСЭК
------------------------- ____________________________________________
врача-эксперта управления (фамилия, инициалы - разборчиво)
по страхованию гр. ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - писать полностью)
ного
застрахован---- по ___________________________________________________
ной (вид страхования)
лет
на _________________ ---- с "___"_____________ 19__ г.
года
лет
на _________________ ---- с "___"_____________ 19__ г.
года
лет
на _________________ ---- с "___"_____________ 19__ г.
года
В результате травмы, полученной "___"_____________ 19__ г., у
застрахованного был __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
подтвержденный выписками из медицинской карты стационарного
(амбулаторного) больного, истории развития ребенка, выданными
______________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
______________________________________________________________________
и рентгенограммами: No. ________ от "___"__________________ 19__ г.
No. ________ от "___"__________________ 19__ г.
Утрата общей трудоспособности по статьям ________________________
составляет _________________ процентов.
В связи с незаконченностью болезненного процесса застрахованный
подлежит освидетельствованию в ____________ 19__ г.
"___"___________ 19__ г. Председатель ВСЭК
-----------------------
Врач-эксперт управления

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ВСЭК ИЛИ ВРАЧА-ЭКСПЕРТА УПРАВЛЕНИЯ ГОССТРАХА. ФОРМА no. 142  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также