ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ВСЭК ИЛИ ВРАЧА-ЭКСПЕРТА УПРАВЛЕНИЯ ГОССТРАХА. ФОРМА no. 142


Приложение N 5
к Инструкции о порядке
организации и проведения
врачебно-страховой экспертизы
Форма N 142
Инспекция
---------- государственного страхования
управление
по __________________________________________
(городу, району, области, краю, АССР, ССР)
Заключение
председателя ВСЭК ______________________________
------------------------- (фамилия, инициалы разборчиво)
врача-эксперта управления
по страхованию гр. _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество - писать полностью)
застрахованного(ной) по:
лет
_____________________________ на ---- с "__" _____________ 19__ г.
года
лет
_____________________________ на ---- с "__" _____________ 19__ г.
года
лет
_____________________________ на ---- с "__" _____________ 19__ г.
года
В результате травмы, полученной "__" ______________ 19__ г., у
застрахованного был: _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
подтвержденный выписками из медицинской карты стационарного
(амбулаторного) больного, истории развития ребенка, выданными
__________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
__________________________________________________________________
и рентгенограммами:
N ____________ от "__" ____________ 19__ г.
N ____________ от "__" ____________ 19__ г.
Утрата общей трудоспособности по статьям _____________________
окончательное
составляет _____%. Решение --------------- (ненужное зачеркнуть).
предварительное
В связи с незаконченностью болезненного процесса
застрахованный подлежит освидетельствованию ___________ 19__ г.
(месяц)
"__" ____________ 19__ г. Председатель ВСЭК
-----------------------
Врач-эксперт управления ______

ЗАКЛЮЧЕНИЕ РЕВИЗИОННОЙ КОМИССИИ ЗАКРЫТОГО АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕРКИ ГОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЩЕСТВА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также